جوان آنلاین: «پزشک خانواده امسال باید اجرایی شود» این جمله‌ای است که همین چند روز پیش وزیر بهداشت با بیان آن، از اجرایی شدن برنامه پزشک خانواده برای امسال خبر داد. اخبار بعدی هم از تشکیل کمیته‌ای به ریاست شخص رئیس‌جمهور برای اجرایی‌شدن این برنامه حکایت داشت و حالا هم همچنان خبر‌های حوزه سلامت حول محور اجرای پزشک خانواده می‌چرخد و به گفته معاون بهداشت وزارت بهداشت قرار است تا پایان سال ۳۰ میلیون ایرانی تحت پوشش پزشک خانواده قرار گیرند. این در حالی است که اواخر سال گذشته مشاور وزیر بهداشت از بودجه ۳۰ همتی برای اجرای پزشک خانواده در سال ۱۴۰۴ خبر داده‌بود؛ بودجه‌ای که به تدبیر وی مانع از اجرای سراسری پزشک خانواده خواهد بود. از سوی دیگر با در نظر گرفتن اظهارات معاون بهداشت در پوشش ۳۰ میلیون نفری پزشک خانواده برای سال جاری در عمل به هر نفر یک میلیون تومان می‌رسد که با روند اصلاح تعرفه‌ها با چنین بودجه‌ای بعید به نظر می‌رسد بتوان پزشک خانواده را به سرانجام رساند.
پزشک خانواده از آن دست نسخه‌هایی است که می‌تواند ناجی نظام سلامت باشد و به شرط اجرای درست و در نظر گرفتن تمامی جوانب هزینه‌ها را کنترل و مدیریت کند. با وجود این ۲۰ سالی می‌شود که قرار است این برنامه اجرایی شود، اما نشده‌است! پشت‌پرده این ماجرا هم بخشی از چالش‌هایی است که بر سر راه اجرای این برنامه قرار دارد و بخش دیگر هم انگار در تعارض منافع گروه‌هایی است که از اجرایی‌نشدن این برنامه بیشتر از اجرایی‌شدن آن سود می‌برند! با وجود این، با روی کار آمدن دولت چهاردهم انتظار می‌رفت مسعود پزشکیان که خودش از طراحان پزشک خانواده بود، به شکلی جدی‌تر برای اجرای این برنامه آستین بالا بزند و ظاهراً هم کمیته‌ای با ریاست آقای رئیس‌جمهور تشکیل شده تا امسال پزشک خانواده را اجرایی کنند.
با وجود این، علی جعفریان، مشاور عالی و جانشین وزیر بهداشت با عنایت به بودجه ۳۰ هزار میلیارد تومانی در لایحه بودجه ۱۴۰۴ برای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع گفته بود: «در صورت تصویب همین رقم، برنامه پزشک خانواده تنها در برخی نقاط کشور و با یک الگوی مشخص اجرا خواهد شد، اما امکان اجرای آن در سطح ملی وجود ندارد.»، اما انگار قرار است با همین بودجه فاز اول اجرای برنامه پزشک خانواده آغاز شود و تا پایان سال ۳۰ میلیون نفر از مردم کشورمان زیر پوشش این برنامه قرار گیرند.
تأکید برنامه هفتم
محمدرضا ظفرقندی در حاشیه اولین اجلاس رؤسای دانشکده‌ها و دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور در سال ۱۴۰۴ که با حضور رئیس‌جمهور در تالار شهید سلیمانی وزارت بهداشت گفت: «اجرای کشوری برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع الزام قانون برنامه هفتم است و این برنامه به ساختار سلامت جامعه نظم خواهد بخشید. در کارگاه‌های پیش‌بینی شده نیز عملیات اجرایی برنامه که مرحله به مرحله از مناطق روستایی انجام می‌شود تا تأمین مالی برنامه در سطح کشور، مورد بحث و بررسی قرار خواهد گرفت.»
به گفته وزیر بهداشت در خصوص مباحث و تصمیمات مقدماتی اجرای برنامه پزشک خانواده تاکنون صد‌ها ساعت جلسه کارشناسی و حداقل ۱۰ ساعت جلسه با رئیس‌جمهور برگزار شده‌است.
وی با اشاره به اینکه بودجه سال ۱۴۰۴ برای اجرای این برنامه حدود ۳۰ همت است، تأکید کرد: «در هیچ جای دنیا تمام کشور در یک مرحله زیر بار اجرای برنامه نمی‌رود و باید تمام مناطق کشور را از لحاظ سیستم، نیروی انسانی و فرآیند ارجاع مورد بررسی و ارزیابی قرار دهیم تا به تدریج برنامه در کل کشور اجرایی شود.»
ظفرقندی در پاسخ به پرسشی در خصوص تاریخ اجرای برنامه پزشکی خانواده نیز گفت: «برنامه پزشکی خانواده در کشور شروع شده و امروز رؤسای دانشگاه‌ها در خصوص نحوه بهتر عملیاتی کردن برنامه و احصای چالش‌ها تبادل‌نظر خواهند کرد.»
وی با بیان اینکه سعی وزارت بهداشت این است که برنامه در اولین فرصت در سطح کل کشور اجرایی شود، تصریح کرد: «حضور رئیس‌جمهور در اجلاس رؤسای دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور، اهمیت اجرای برنامه را می‌رساند که امیدواریم با جلساتی که در خدمت‌شان بودیم بتوانیم برنامه را به نحو مطلوب عملیاتی کنیم».
پوشش ۳۰ میلیون نفری
علیرضا رئیسی، معاون بهداشت وزارت بهداشت هم در اجلاس رؤسای دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور در خصوص اجرای طرح پزشکی خانواده گفت: «در فاز اول این طرح، توجه ویژه‌ای به روستا‌ها و شهر‌های با جمعیت کمتر از ۲۰ هزار نفر داریم. در این مناطق، تقریباً ۳۰ میلیون نفر از جمعیت روستایی و شهر‌های کوچک سکونت دارند که به دلیل ویژگی‌های خاص جمعیتی، بیشترین نیاز را به خدمات تخصصی و مراقبت‌های اولیه دارند.»
طبق توضیحات وی، سال‌هاست در مناطق روستایی، خانه‌های بهداشت، مراکز و پایگاه‌های روستایی و پزشکان مستقر در آنها خدمات بهداشتی را ارائه می‌دهند، اما این اقدامات همچنان برای پوشش کامل نیاز‌های بهداشتی و درمانی این قشر کافی نبوده و ضروری است که برای دریافت خدمات تخصصی، افراد به مراکز شهری مراجعه کنند که با نوعی سردرگمی در دریافت خدمات سلامت مواجه می‌شدند.
طبق تأکید رئیسی برای بهره‌مندی از خدمات سلامت کامل، باید هر سه سطح خدمت به درستی و با انسجام ارائه شود.
در سطح اول که معطوف به خدمات اولیه در روستاهاست، پزشکان عمومی و مراقبان سلامت، مراقبت از مردم را برعهده دارند. در سطح دوم، کلینیک‌های تخصصی با حضور پزشکان متخصص و فوق‌تخصص به‌صورت سرپایی به بیماران خدمت ارائه می‌کنند. در صورتی که نیاز به بستری‌شدن باشد، باید این روند از طریق همان نظام ارجاع ادامه یابد و بیمار به سطح سوم یعنی بیمارستان‌ها منتقل شود.
معاون بهداشت وزارت بهداشت گفت: «آنچه در دوره جدید مورد تأکید ویژه قرار گرفته، دو رویکرد اصلی است؛ ارتقای کیفیت خدمات سلامت و تکریم مردم. بر همین اساس، مقرر شده‌است که در صورت ارجاع بیمار از سطح یک به سطح دو، تمام فرایند به‌صورت منظم و از پیش تعیین‌شده انجام پذیرد؛ از جمله تعیین نوبت، مشخص شدن ساعت مراجعه، نام پزشک معالج و محل دریافت خدمت، تا فرد در کمال آرامش و اطمینان، خدمات تخصصی مورد نیاز را دریافت کند.»
طبق توضیحات وی آغاز اجرای طرح به این صورت خواهد بود که جمعیت هدف به‌طور مشخص تعیین و مراحل اجرایی آن نیز ترسیم شده‌است. دانشگاه‌های علوم پزشکی موظفند ظرف یک ماه آینده آمادگی خود را برای اجرای طرح اعلام کنند؛ بدین معنا که مشخص سازند کدام دانشگاه‌ها در حال حاضر برای شروع آماده‌اند.
معاون بهداشت وزارت بهداشت تصریح کرد: «این برنامه، طرح راهبردی ما برای سال جاری است. طبیعی است که در مسیر اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده، با چالش‌ها و مشکلاتی روبه‌رو شویم، اما این مسائل در طول اجرای فاز نخست شناسایی و برطرف خواهند شد.»
کاهش بار مالی بیماران
رئیسی در خصوص کاهش بار مالی بیماران در چارچوب اجرای طرح پزشک خانواده تصریح کرد: «بر اساس تصمیمات اتخاذ شده، ساکنان روستا‌ها و شهر‌های با جمعیت کمتر از ۲۰هزار نفر که از طریق نظام ارجاع به سطح دوم خدمات یعنی پزشکان متخصص ارجاع داده می‌شوند، از حمایت‌های مالی قابل‌توجهی برخوردار خواهند شد. به‌ویژه در زمینه دارو و آزمایش‌ها، مقرر شده‌است که این افراد تنها ۱۵ درصد هزینه‌ها را پرداخت کنند و مابقی آن توسط دولت تأمین شود. این اقدام، با توجه به افزایش قیمت‌ها در حوزه دارو و خدمات آزمایشگاهی، گامی مؤثر در راستای کاهش پرداختی از جیب مردم، به‌ویژه اقشار محروم خواهد بود.»
به گفته معاون بهداشت برای پزشکانی که در چارچوب نظام ارجاع با طرح همکاری می‌کنند، علاوه بر پرداخت‌های منظم، افزایش دریافتی نیز پیش‌بینی شده‌است تا انگیزه و توان کافی برای ارائه خدمات مطلوب فراهم شود؛ از سوی دیگر، برای گروه‌های خاص همچون مادران باردار، سالمندان و سایر افراد نیازمند مراقبت‌های ویژه، تمهیدات خاصی در نظر گرفته شده‌است. این تسهیلات هم شامل حمایت از دریافت‌کنندگان خدمت می‌شود و هم از ارائه‌دهندگان آن، تا روند مراقبت به‌گونه‌ای هدفمند و مؤثر دنبال شود.
وی ادامه داد: «بر اساس برنامه‌ریزی‌های انجام‌شده، افرادی که از طریق نظام ارجاع در بیمارستان‌های دولتی بستری می‌شوند، هیچ‌گونه فرانشیز یا پرداختی نخواهند داشت. همچنین بیمارستان‌های دولتی مکلف شده‌اند کلیه خدمات مورد نیاز بیماران ارجاع‌شده را ارائه دهند. چنانچه ارائه خدمتی در یک بیمارستان ممکن نباشد، آن مرکز موظف است بیمار را به نزدیک‌ترین بیمارستان دارای ظرفیت ارجاع دهد و در این حالت نیز هزینه‌ای از بیمار دریافت نخواهد شد.»
نگاهی به بار مالی پزشک خانواده
معاون بهداشت وزارت بهداشت در خصوص بار مالی طرح پزشک خانواده گفت: «در وضعیت کنونی، اگرچه خدمات بهداشتی ارائه می‌شود، اما همچنان مشکلاتی در ارائه خدمات و بالا بودن پرداختی‌ها از جیب مردم وجود دارد. در فاز اول طرح که اکنون آغاز کرده‌ایم، بر اساس ارزیابی‌های اولیه، به نظر می‌رسد که در حال حاضر نیازی به تخصیص منابع اضافی نداریم، چراکه ما پیش از این نیز طرح پزشک خانواده را پیش‌بینی کرده‌بودیم، با این تفاوت که فقط دو استان فارس و مازندران از پیش در این طرح مشارکت داشته‌اند. برای این دو استان، به ازای هر فرد، مبلغ ۴۰هزار تومان به‌عنوان سرانه برای سطح دو شهری اختصاص یافته که نسبت به سال گذشته، رشد قابل‌توجهی به میزان ۸۰ درصد داشته‌است.»
از نگاه وی بودجه موجود، پاسخگوی نیاز‌های فاز کنونی است. رئیسی تصریح کرد: «در صورتی که روند اجرایی طرح به خوبی پیش برود، ان‌شاءالله قادر خواهیم بود ارزیابی دقیق‌تری از وضعیت داشته باشیم و بر اساس آن، برای سال آینده درخواست بودجه مورد نیاز را تنظیم و تصویب کنیم تا پوشش کامل‌تری برای سال‌های آتی ارائه دهیم.»
ضرورت بودجه ۲۰۰ همتی
با وجود این، دکتر ابراهیم نوری گوشکی، عضو هیئت‌مدیره انجمن علمی متخصصین پزشکی خانواده ایران در خصوص اینکه آیا بودجه ۳۰ همتی برای اجرای برنامه پزشک خانواده کافی است یا خیر به «جوان» می‌گوید: «مشخصاً باید ابتدا بر اساس وضعیت موجود، کل هزینه‌های سلامت در بخش‌های مختلف و نسبت سهم پیشگیری و بهداشت بر درمان مشخص شود. به طور مثال در کشور سوئد نسبت سهم پیشگیری بر درمان ٨٠ به ٢٠، در آلمان ٧٠ به ٣٠ و در امریکا ۵٠ به ۵٠ است، در ایران حدوداً ٣٠به ٧٠ است. سپس برای تأمین مالی به صورت شیفت منابع از درمان به بهداشت و پیشگیری، ساز و کار مشخص شود و بر آن اساس سازماندهی مناسب صورت گیرد و میزان اعتبار نظام پرداخت طراحی شود، سپس به تدوین مقررات و قوانین در این خصوص مبادرت شود و در نهایت رفتار بازیگران (شامل گیرند‌گان خدمت، ارائه‌دهندگان خدمت، سازمان‌های بیمه‌گر و تمام ذی‌نفعان خرد و کلان) به صورت رضایتمندی نسبی مورد ارزیابی قرار گیرد.»
از نگاه وی یکی از شاخص‌های مهمی که در رضایتمندی بازیگران نقش اساسی دارد، نسبت پرداخت از جیب مردم، هزینه بیمه‌ها، هزینه‌های نظام سلامت و بیمه‌های تکمیلی در حوزه درمان است که باید برآورد تخمینی درستی از این نسبت‌ها صورت پذیرد. وقتی اثربخشی و رضایتمندی‌ها به سمت مثبت نیل پیدا کند، یعنی روش اجرا در نقطه نسبتاً قابل‌قبولی قرار دارد و در غیر این صورت باید در مورد متغیر‌ها از پایین به بالا هر ساله تجدید‌نظر صورت گیرد. به نظر بنده در صورت فراهم کردن الزاماتی که پیش‌تر به آن اشاره شد، می‌توان ضمن برآوردی درست از همه هزینه‌های پیش‌بینی شده و تمام شده خدمات در تمامی سطوح به طور میانگین با حدود ٢٠٠ همت این طرح را اجرایی کرد.
