اشتباه داريم تا اشتباه؛ يك اشتباه كوچك هم در حوزه سلامت ميتواند تبعات فاجعهباري داشته باشد و حالا اشتباه در بستهبندي آمپول هپارين در جعبههاي رانيتيدين است، آن هم در شرايطي كه داروي هپارين به عنوان يك داروي ضد انعقاد تجويز ميشود در حالي كه رانيتيدين داروي كنترلكننده ترشح اسيد معده است و اغلب در درمان بيماري زخم معده كاربرد دارد. به همين خاطر هم مديركل نظارت بر دارو و مواد مخدر سازمان غذا و دارو با اشاره به خطراتي كه تزريق اين آمپولها در پي دارد از دستور فوري براي جمعآوري اين دارو خبر داد.
اشتباه در تجويز و مصرف دارو يكي از انواع جبرانناپذير اشتباه در حوزه پزشكي است، اشتباهاتي كه گاهي وقتها از مبدأ يعني توليد دارو رخ ميدهد. درست مثل اين بار كه آمپول هپارين در هفته اخير به اشتباه در بستهبندي آمپول رانيتيدين قرار گرفته و با اين نام در بازار توزيع شده است. ايرج حريرچي، سخنگوي وزارت بهداشت از صدور دستور جمعآوري آمپول هپارين با بستهبندي رانيتيدين از بازار خبر داد و گفت: دستور جمعآوري آمپول هپارين كه در بستهبندي جعبههاي آمپول رانيتيدين قرار گرفته بود، صادرشده است. لازم است گروههاي بيمارستاني در استفاده از اين دارو دقت و نسبت به برگشت اقلام اشاره شده، اقدام كنند.
حريرچي تصريح كرد: شركتها نيز در اسرع وقت با مشتريان كالا تماس بگيرند و نسبت به عودت و جمعآوري كالا اقدام لازم را صورت دهند.
ريكال درجه يك مدير كل نظارت بر دارو و مواد مخدر سازمان غذا و دارو نيز در خصوص اشتباه رخ داده در بستهبندي آمپول هپارين در جعبههاي رانيتيدين گفت: متأسفانه در هنگام قرار دادن آمپولهاي تزريقي هپارين و رانيتيدين در جعبه توسط يكي از شركتها اشتباهاتي رخ داده است كه سازمان غذا و دارو به عنوان متولي اين حوزه ضمن اطلاعرساني سريع به تمام مراجع خصوصاً كادر درمان، نسبت به جمعآوري آن اقدام كرده است. اكبر عبدالهي اصل با بيان اينكه موضوع ريكال اين آمپولها به دليل خطراتي كه تزريق اشتباه آنها در پي دارد از نوع ريكالهاي درجه يك تلقي ميشود، افزود: علاوه بر اطلاع رساني انجام شده، بخشهاي تزريقات نيز به صورت ويژه نسبت به موضوع آگاه شدهاند تا با دقتي دوچندان از مشكلات احتمالي جلوگيري به عمل آورند. وي با پذيرفتن اين اشتباه اگرچه غيرعمد توسط شركت مذكور خاطرنشان كرد: با متخلف طبق ضوابط برخورد خواهد شد.
سختي جمعآوري داروي اشتباه از نسخه بيمار
با تمام اينها اما مسئولان سازمان غذا و دارو درباره چگونگي جمعآوري اين دارو از سطح مصرف توضيح دقيقي ندادهاند و پيگيريهاي «جوان»براي تماس با روابط عمومي اين سازمان هم موفقيتآميز نبود. برخلاف هپارين كه يك داروي بيمارستاني ضدانعقاد است و از لخته شدن بيشتر خون، زماني كه يك لخته به مغز يا ريه رسيده باشد، جلوگيري مينمايد و برای كساني كه جراحي قلبي باز انجام دادهاند يا تحت همودياليز قرار ميگيرند تجويز ميشود، رانيتيدين دارويي است كه در مطبها تجويز و تزريق ميشود. اين بدين معناست كه شايد به جز داروخانهها و مراكز درماني اين آمپولهاي در ظاهر رانيتيدين و در اصل هپارين در نسخه بيماري تجويز شده باشد و بيمار اين دارو را در خانه داشته باشد و به جاي مراجعه به مراكز درماني از شخصي آشنا به تزريق و خارج از سيستم درماني بخواهد تا دارو را برايش تزريق كند، موضوعي كه خيلي وقتها اتفاق ميافتد و اتفاقي دور از انتظار نيست. حالا تصوركنيد بيماري با زخم معده داروي ضد انعقاد خون را به جاي داروي كنترل كننده ترشح اسيد معده دريافت كند، در آن صورت سادهترين اتفاقي كه ميتواند رخ بدهد خونريزي معده است. به بيان دقيقتر در حال حاضر در كشور ما سيستم رهگيري دقيقي اعمال نميشود تا در چنين شرايط هم مردم و هم مسئولان بتوانند با خاطري آسوده و بدون دغدغه مطمئن باشند تمامي داروهاي مشكلدار از بازار جمعآوري شدهاند. از سوي ديگر مردم ما عادت به نگهداري دارو دارند. بنابراين ممكن است در اين چند روز رانیتيدين محتوي هپارين براي بيماري تجويز شود و او در حال حاضر از اين دارو استفاده نكند اما احتمال دارد دارو را به شخص ديگري از خانواده و دوستان بدهد يا خودش در زماني كه تا رسيدن تاريخ انقضاي دارو فرصت دارد از آن استفاده كند. تنها بايد اميدوار باشيم كه پزشكي در فاصله رخ دادن اين اشتباه و دستور جمعآوري دارو، براي بيمارش رانيتيدين تجويز نكرده باشد يا روش ريكال و جمعآوري اين داروي اشتباهي به گونهاي باشد كه تمام اين دغدغهها را پوشش دهد وگرنه ممكن است اين بار فاجعه به دليل اشتباه شركت داروسازي در راه حوزه سلامت باشد.
