معاون درمان وزارت بهداشت در گفت‌وگوی اختصاصی با «جوان»:

دولت برای کمک به بیمار شرکت‌های بیمه‌ای را حذف کند

دغدغه‌های درمانی بیماران برای خانواده‌ها مثنوی هفتاد من کاغذی است که وقتی بی‌مهری‌های کادر درمان و خلأ‌های کارکردی – نظارتی متولیان امر سلامت کشور به آن اضافه می‌شود، بار مضاعفی را بر دوش مردم تحمیل می‌کند. اینگونه می شود که بازار تخلفات پزشکان داغ شده و زیر میزی و قراردادهای مالی پنهانی میان پزشک و مراکز پاراکلنیک به وجود می‌آید. تخلفاتی که سبب افزایش پرداخت از جیب مردم شده و از سوی دیگر نیز به دلیل سرانه پایین درمان در ایران پزشکان اظهار نارضایتی می‌‌کنند. بیمه‌ها نیز به عنوان تأمین کننده اعتبار بخش سلامت به بهانه نداشتن اعتبار کافی خود را به حاشیه کشیده و میدان را برای بالا رفتن دیوار بی‌اعتمادی میان پزشک و بیمار بازگذاشته‌اند. در حالی که بخشی از اعتبار کم وزارت بهداشت در عبور از واسطه بیمه ها صرف هزینه اداره کردن این تشکیلات عریض و طویل می‌شود. برای بررسی مهمترین مشکلات حوزه بهداشت و درمان به سراغ دکتر حسن امامی رضوی معاونت درمان وزارت بهداشت‌رفته، با وی به گفت‌وگو نشستیم.پایین بودن سرانه درمان از یک سو سبب افزایش پرداخت از جیب مردم شده و از سوی دیگر به دلیل پایین بودن تعرفه‌ها پزشکان نیز ناراضی‌اند و در این بین یک بی‌‌اعتمادی میان پزشک و بیمار شکل گرفته است این ساز و کار نامناسب چگونه قابل حل است؟در بحث ارائه خدمات سلامت و کارکردهای نظام سلامت، تخصیص منابع مالی از مسائل مهمی است که با مکانیسم‌های مختلفی صورت می‌گیرد. در روند ارائه خدمات به صورت بیمه‌ای تعرفه معنا پیدا می‌کند. بیمه‌ها یک محاسباتی برای قیمت خدمات دارند و بیمارستان‌ها نیز هزینه‌هایی برای اجرای خدماتشان دارند که هر کدام از اینها نیاز به تعیین تعرفه دارد که با یک قرارداد دوطرفه هزینه‌ها مناسب پرداخت شود و ارائه خدمات با کیفیت مناسب صورت گیرد.مطابق قانون برنامه چهارم توسعه باید پرداخت بیمه‌ها بر اساس قیمت تمام شده خدمات باشد. این در حالی است که سازمان‌های بیمه‌گر مدعی‌اند هیچ گاه این قیمت تعیین نشده اما وزارت بهداشت و دانشگاه‌های علوم پزشکی اعتقاد دارند که این قیمت تمام شده مشخص است و باید بر اساس آن تعرفه‌ها تعیین شود.چه اتفاقی می‌افتد که تعرفه‌ها غیر واقعی است و سرانه درمان پایین نگهداشته می‌شود؟در این میان قیمت تمام شده‌ای که وزارت بهداشت و بیمارستان‌های دولتی اعلام می‌کنند و باید تعرفه و سرانه درمان بر اساس آن تعریف و تعیین شود یک بخش مشخص دارد و محاسبات آن‌هم مشخص شده است.اما هنگام تعیین سرانه و تعرفه‌های درمان از سوی مراجع تعیین کننده آن یعنی دولت و شورای عالی بیمه، سازمان‌های بیمه‌گر عنوان می‌کنند که اعتباراتشان کفاف پرداخت این هزینه تمام شده خدمات را نمی‌دهد. در نتیجه سرانه پایین نگه داشته می‌شود و این امر سبب می‌شود تا هزینه‌های بیمارستانی به اندازه واقعی پرداخت نشده و در نتیجه کیفیت ارائه خدمات پایین بیاید.می‌توانید به شکلی مصداقی‌تر این مسأله را بیان کنید؟به طور مثال در بررسی هزینه‌های هتلینگ ‌که به صورت تخت روز است مطابق مطالعات وزارت بهداشت در سال 86 هزینه تمام شده بیمارستان‌های دولتی حدود 70 هزار تومان در شب است. در حالی که هزینه‌ای که بیمه در همان سال برای تخت روز قرارداده بود چیزی حدود 20 هزار تومان بود. طبیعی است این اختلاف قیمت سبب افت ارائه کیفیت می‌شود. برخی از اعتبارات دولتی در قالب بهبود استاندارد یا تجهیزات و سایر قالب‌ها به بیمارستان‌های دولتی اختصاص داده می‌شود آیا این اعتبارات نمی‌تواند این کسری بودجه را جبران کند؟این صحبت مطرح می‌شود که منابعی که در طول سال در اعتبارات وزارت بهداشت در قالب بودجه بهبود استاندارد یا استاندارد سازی تخت‌های بیمارستانی یا خرید تجهیزات بیمارستانی در نظر گرفته می‌شود می‌تواند جبران این کمبود را داشته باشد. اما باید در پاسخ بگویم که در درجه اول این اعتبارات کم است و دوم اینکه غیر شفاف است. به همین خاطر مجلس با همکاری دولت در سال 88 قانون هیأت امنایی کردن بیمارستان‌ها را تصویب کرد.آیا هیأت امنایی شدن بیمارستان‌ها موضوع را شفاف می‌کرد؟بله، در طرح بیمارستان‌های هیأت امنایی دولت و بیمه‌ها قیمت تمام شده خدمت را که بر اساس برآورد چیزی معادل 6k/3 می‌شد به بیمارستان‌ها می‌دهند تا این هزینه هتلینگ و حق‌الزحمه‌ها را پوشش دهد اما دیگر در ازای بهبود استاندارد تجهیزات یا حقوق پرسنل چیزی به بیمارستان داده نمی‌شود و در واقع بیمارستان‌ها کل در‌آمد‌شان را در قالب این 6k/3 از دولت می‌گیرند و خودشان خود را اداره کنند.این می‌توانست موضوع را شفاف کند اما متأسفانه این قانون در سال گذشته به‌دلیل اظهار عدم توانایی بیمه‌ها در پرداخت 2kسهم‌شان از این اجرایی نشد. که نتیجه این کار کاهش کیفیت ارائه خدمات خواهد شد. اثری که این بخش در پرداخت از جیب مردم دارد جزئی است. اما وقتی بیمارستان نتوانست هزینه تمام شده خدمت را بگیرد و از طرف دیگر بیمه‌ها نیز هزینه‌ای را که باید پرداخت کنند با فاصله 9ماه و 10ماه می‌دهند. بیمارستان برای تأمین دارو و تجهیزاتی که باید در داخل بیمارستان موجود باشد دچار کمبود اعتبار می‌شوند و بیماران را برای خرید وسیله به بیرون هدایت می‌کنند. در این بخش است که پرداخت از جیب مردم افزایش می‌یابد.و همین امر سبب پیدایش زمینه‌های مساعد برای بروز پاره‌ای از تخلفات پزشکی نظیر مسأله زیرمیزی می‌شود. نه؟تخلفات پزشکی مانند زیرمیزی در بخش دولتی و بخش خصوصی ریشه‌های متفاوتی دارد.در بخش دولتی وقتی حق‌الزحمه پزشک مناسب و به مقدار کافی پرداخت نشود در بسیاری از موارد پزشک مقداری از این هزینه‌ها را از بیمار می‌گیرد. در اینجا اشکال کار این است که به‌دلیل آنکه این هزینه‌های مازاد برطبق تشخیص فرد پزشک از بیمار دریافت می‌شود، قابل کنترل نیست و بنا بر سلیقه شخصی پزشکان و البته بیشتر برای اقدامات جراحی و پروسیژنال گرفته می‌شود. این هزینه‌ها که بالاتر از تعرفه از مردم دریافت می‌شود باعث فشار آمدن به آنها شده و پدیده زیرمیزی در بخش دولتی شکل می‌گیرد.و در بخش خصوصی...در بخش خصوصی بحث متفاوت است و پرداخت اضافه برتعرفه به‌نظر من نوعی زیاده‌خواهی است. زیرا تعرفه بخش خصوصی دیگر مثل تعرفه بخش دولتی غیرواقعی نیست و حتی به‌زعم ما مقداری اضافه‌تر از تعرفه واقعی است.تعرفه واقعی باید چقدر باشد و درحال حاضر تعرفه‌ها در بخش خصوصی و دولتی به چه صورت تعیین می‌شود؟درحال حاضر در بخش خصوصی k جراحی معادل حدود 36هزار تومان است که این در اعدادی که ارزش‌های نسبی خدماتی تعیین شده از سوی وزارت بهداشت است ضرب می‌شود. درحالی که دربخش دولتی، امسال k جراحی معادل 5500تومان است. اختلاف این دو عدد چیزی حدود هفت برابر است. اگر بخواهیم در بخش دولتی تعرفه واقعی باشد باید این 5500تومان را دو تا سه برابر کنیم که همان 6k/3 می‌شود. اما در بخش خصوصی اگر بخواهیم استهلاک تجهیزات را نیز که البته جداگانه از بیمار دریافت می‌شود محاسبه کنیم باید k جراحی در بخش خصوصی درنهایت چهار برابر k فعلی دولتی شود یعنی چیزی حدود 20 تا 25 هزار تومان اما وزارت بهداشت همین رقم k 36هزار تومانی را که از سوی نظام پزشکی اعلام شده است پذیرفته و دو سال است که این رقم را ثابت نگه داشته‌ایم اما ارقام بالاتر از این دیگر قابل پذیرش نیست. درحالی که در بخش خصوصی هزینه‌های زیادی از بیماران دریافت می‌شود. این موضوع از نظر ما قابل پذیرش نیست و به همین خاطر در تفاهمنامه‌ای که با سازمان نظام پزشکی امضا می‌شود این موضوع مدنظر قرار می‌گیرد که هر پرداختی برای هزینه‌های درمانی در بخش خصوصی باید از طریق بیمارستان‌ها صورت بگیرد تا شفاف شده و مشخص شود که این هزینه برابر تعرفه گرفته شده یا اضافه برتعرفه بوده است. این تخلف از سوی پزشکان موارد ثابت شده و مستند ندارد و قابل پیگیری نیست مگر اینکه بیماری شکایت کند.کمتر پیش می آید که بیمار بخواهد از پزشک شکایت کند زیرا با شکایت بیمار از پزشک، به‌خاطر تخلفاتی که در زمینه دریافت هزینه و زیرمیزی داشته پزشک دیگر حاضر به ادامه درمان او نیست.بله، بیماران معمولاً از پزشک شکایت نمی‌کنند چون به پزشک اعتماد دارند و تصور می‌کنند او هزینه معقولی را از آنها می‌خواهد و ازطرفی ما هم خیلی مایل نیستیم روابط بین پزشک و بیمار از طریق شکایت و پیگیری انجام شود. بلکه باید بستری فراهم شود تا کار روال قانونی بیابد. برای این منظور با بیمارستان‌های بخش خصوصی و نظام پزشکی تعامل صورت گرفته تا روال معقولی اجرا شود و امیدواریم که بستر تخلف بسته شده و به‌طرف اجرای روابط صحیح پیش برویم.آیا آن بودجه 100میلیاردی که مجلس درنظر گرفته نیز برای همین منظور است؟بودجه 100میلیاردی پیشنهاد شده به مجلس ناظر به بخش دولتی و برای بیمارستان‌های مناطق محروم است. هدف اصلی ما ماندگاری پزشکان در بیمارستان‌های مناطق محروم است. پزشکانی که به این مناطق فرستاده می‌شوند حقوق ثابتشان چیزی حدود 300 تا 400 هزار تومان است و درآمد پزشک از کارانه‌ای تأمین می‌شود که در ازای عمل جراحی بیماران در بیمارستان دریافت می‌کند. اما برخی از بیمارستان‌های مناطق محروم درآمد و بیمار کافی ندارند ولی بنا به ضرورت از لحاظ سیاسی یا بیماری‌های اورژانس ما باید در آن مرکز متخصص داشته باشیم و به خاطر دوری راه و عدم دسترسی به بیمارستان‌های پربیمار باید یک پرداخت ثابتی برای پزشکان مقیم این مناطق درنظر گرفته شود تا آنها برای ماندن در چنین مناطقی انگیزه کافی داشته باشند و این 100میلیارد برای چنین منظوری درنظر گرفته شده است. البته در کنار این خدمت پزشکان حق ندارند اضافه برتعرفه‌ای که از بیمارستان به‌عنوان کارانه برای انجام اعمال جراحی دریافت می‌کنند چیزی به‌عنوان زیرمیزی دریافت کنند.این درحالی است که در بیمارستان‌های مناطق محروم زیرمیزی رواج بالایی دارد.در بیمارستان‌های مناطق محروم حقوق پرداختی به پزشک کم است و کارانه‌ای هم که به وی داده می‌شود به‌دلیل تعداد کم بیماران جوابگو نیست بنابراین پزشک سعی می‌کند نیازش را از طریق همان تعداد بیمار کمی که وجود دارد با دریافت هزینه‌های مازاد برتعرفه و زیرمیزی تأمین کند.البته این 100میلیارد هنوز به وزارت بهداشت اختصاص نیافته و جزو هزینه درآمدی است و امیدواریم نمایندگان مجلس این اعتبار را پایدار کرده و به دولت بدهند و دولت هم آن را تأمین کند و در اختیار ما بگذارد تا در اختیار دانشگاه‌ها قرار بگیرد.شاید ریشه‌ بسیاری از مسائل و مشکلات مطروحه در حوزه وزارت بهداشت ناشی از عدم تعهد بیمه‌ها به وظایفشان باشد. چرا اعتبارات بخش بهداشت و درمان به شکل مستقیم در اختیار وزارت بهداشت قرارداده نمی‌شود تا بخشی از این مشکلات برطرف گردد؟یکی از بحث‌های وزارت بهداشت با معاونت برنامه‌ریزی راهبردی و مجلس این است که ما منابع شخصی را تأمین کنیم. در حال حاضر سازمان‌های بیمه‌گر انگیزه چندانی برای تأمین منابع ندارند و شاید کیفیت خدمات درمانی برای آنها اهمیتی نداشته باشد زیرا مراجعات و شکایات مردم به وزارت بهداشت است و به بیمه‌ها نیست. در حالی که اعتبارات در اختیار بیمه‌هاست. ما بارها به خاطر بدهی‌های بیمارستان‌ها به منابع بیرونی متوسل شده‌ایم. بیمارستان‌ها برای ادامه فعالیتشان خدمات را خریداری می‌کنند. این خدمات اعم از دارو، تجهیزات و هزینه‌های جاری بیمارستانی‌اند و ما برای بدهی بالای بیمارستان‌ها بارها به معاونت برنامه‌ریزی راهبردی مراجعه کردیم و برای سازمان‌های بیمه‌گر طلب منابع کردیم تا آنها بدهی ما را بدهند. در سازمان‌های بیمه‌گر انگیزه‌ای وجود ندارد و وقتی می‌بینند درآمد و منابعشان کم می‌آید به بیمارستان‌های ما کسورات بی‌دلیل می‌زنند. به نظر شما راهکار برون رفت از این بن‌بست چیست؟سازمان‌های بیمه‌گر مبدل به واسطه‌ای شده‌اند که اعتبارات و منابع مالی را در اختیار وزارت بهداشت قرار دهند. پس بهتر است دولت این واسطه را از میان برداشته و اعتبارات را به شکل مستقیم در اختیار وزارت بهداشت قرار دهد تا ما پول را در اختیار بیمارستان‌ها بگذاریم زیرا این اعتبارات کم است و کفایت نمی‌کند. از طرفی ما هم نمی‌خواهیم که خدمات را گران بفروشیم. تعرفه دراختیار دولت است، پس بهتر است همین منابع به شکل مستقیم در اختیار وزارت بهداشت قرار داده شود و اداره تشکیلات عریض و طویل بیمه ها که خود نیازمند هزینه‌های بالایی است، از دوش دولت برداشته شود. راه حل دیگری که دراین خصوص وجود دارد این است که به نوعی هزینه تمام شده خدمات برای بیمه‌ها پایدار شود و راهکار آن هم در قانون بودجه سال 88 وجود داشت که اجرایی نشد و در قانون 89 نیز مطرح شد که امیدواریم اجرایی شود. آن راهکار به این صورت است که پرداخت حق بیمه براساس درصدی از درآمد و بهره‌مندی از خدمات سلامت به شکل مساوی باشد. ظاهراً این قانون امسال اجرا می‌شود.