قانون هدفمندی یارانهها کار خود را با اعلام قیمت حاملهای انرژی بر اساس پیشبینیهای صورت گرفته کارشناسان و انکارهای دولتی در چندماه گذشته با سه قیمت آغاز کرد تا اولین شوکها را به اقتصاد ایران وارد نموده و این نکته را متذکر شود که کشور به بعد جدیدی از فعالیتهای اقتصادی وارد شده است.افزایش قیمتها در برخی از محصولات که نویدبخش شروع هدفمندی یارانهها بود با خود موجی از تردیدها را به همراه آورد تا مردم به دنبال یافتن پاسخهایی باشند که چگونه منابع خود را مدیریت کنند و برای آن برنامهریزی داشته باشند. در بین سؤالهای بیشمار؛ سؤالات مربوط به حوزه بهداشت بیش از همه خودنمایی میکند تا مشخص شود آیا نظام سلامت به عنوان اساسیترین نیاز جامعه با شروع هدفمندی یارانهها با شوک قیمتی روبهرو خواهد شد یا خیر؟ این ابهامات در شرایطی به وجود آمده که مردان دولت بر این باورند که با شروع هدفمندی یارانهها میتوان با طرح بیمه ایرانیان تمام هموطنان را تحت پوشش خدمات بیمهای قرار داد و مشکلات احتمالی پیش روی سیستم سلامت کشور را مدیریت کرد.بر اساس بند ت تبصره 10 قانون بیمه همگانی، دولت در سال 82 موظف شده بود نسبت به بیمه تمامی افرادی که تحت پوشش هیچ گونه بیمه درمانی قرار نداشتند اقدام و آنها را به طور رایگان بیمه کند. اما از آن تاریخ سالها گذشت و آمارها هنوز حکایتگر این هستند که 6 تا 8 میلیون نفر تحت پوشش هیچ گونه بیمهای قرار نگرفتهاند که این آمار با وجود شروع جراحی بزرگ اقتصادی در ایران میتواند هشداری جدی به حساب آید هر چند تاکنون نیز هزینهای به نام درمان در سبد خانواده جایگاهی نداشته.
سلامت؛ فراموش شده مردم
دکتر رسول خضایی پزشک یکی از درمانگاههای خصوصی به خبرنگار جوان میگوید: «یکی از مشکلاتی که نظام سلامت با آن دست به گریبان است عدم توجه مردم به سلامت خویش است. هم اکنون بسیاری از افراد وجود دارند که تا زمانی که نیاز جدی برای مراجعه به پزشک پیدا نکنند نزد او نمیروند تا هزینهای متقبل نشوند. در شرایطی که قیمتها هنوز هیچ تغییری نکرده چنین رویکردی در بین مردم مشاهده میشود که یقیناً با گذشت زمان و تغییر تعرفهها این موضوع حادتر شده قشر وسیعتری از افراد را تحت پوشش قرار میدهد». این پزشک در ادامه میافزاید: «تعرفههای پزشکی چه در بخش دولتی و چه در بخش خصوصی تابع قانون است و نظام پزشکی نظارت شدیدی بر این موضوع دارد و هیچ پزشکی نمیتواند نسخههای خود را به خاطر مبالغ اضافه بسوزاند. یقیناً در طی هدفمندسازی یارانهها نظام پزشکی توجه ویژهای را به تعرفهها خواهد داشت و ارقام با رشد روبهرو خواهد شد».
وی در حالی که سعی دارد برخی از سخنها را به زبان نیاورد بیان میدارد: «هماکنون ماهانه حدود 3 میلیون کرایه ساختمان پرداخت میکنیم در حالی که هزینههای جاری همچون آب و برق و گاز نیز در لیست پرداختهای ما رقم بالایی را به خود اختصاص دادهاند. وقتی این قبوض افزایش پیدا میکنند چگونه میتوان توقع داشت که تعرفهها رشد نداشته باشند».
بر اساس آمار بیشترین هزینههای درمان هماکنون از سوی مردم پرداخت میشود در شرایطی که بر اساس قانون برنامه چهارم توسعه 70 درصد از هزینههای درمان باید از سوی دولت و 30 درصد مابقی توسط مردم پرداخت شود. این در حالی است که با اجرای قانون هدفمند کردن یارانهها سهم مردم در پرداختها افزایش خواهد یافت و فشار بر اقشار جامعه در حوزه سلامت بیش از گذشته خواهد شد. در همین زمینه رضا حسینپور سرپرست دفتر برنامهریزی بیمههای درمانی وزارت رفاه و تأمین اجتماعی بر این باور است که پس از اجرای طرح هدفمندی یارانهها، عدهای از دهکهای میانی به دهکهای پایینتر سقوط خواهند کرد. افرادی که در دهکها سقوط میکنند، از سلامت کمتری برخوردار خواهند شد و در مقابل هزینههای درمانی آسیبپذیرتر خواهند شد. افراد بسیار فقیر در دهکهای اول و دوم نیز با خطر کاهش سطح سلامت و عدم امکان پرداخت هزینههای بهداشتی و درمانی مواجه میشوند.
وعدههای دولتی
یقیناً یکی از موضوعاتی که درنظام سلامت میبایست مد نظر قرار گیرد این مسئله است که نمیتوان به نظام سلامت نگاهی مصرفی داشت چرا که این بخش از مهمترین بخشهای خدماتی کشور به حساب میآید که برای تأمین و پوشش آن باید برنامهای مدون در دست داشت. اما نظرات کارشناسان موید این موضوع است که نظام سلامت در طرح هدفمندی یارانهها با نگاهی مصرفی همراه گردیده و همین موضوع باعث زمینگیر شدن مردم خواهد شد. دکتر شهرام توفیقی، استاد دانشگاه و دبیر انجمن اقتصاد بهداشت ایران در گفتوگویی که با مهر داشت اظهار میدارد: «برخی مردم، توان کنترل بیماریهای خود را نخواهند داشت. و اگر شرکتهای دارویی ورشکسته شوند، داروهای تقلبی و ارزان، بر مریضتر شدن مردم اثر میگذارد». گفتههای این کارشناس در حالی مطرح میشود که وزیر بهداشت بر این باور است لایحه هدفمند کردن یارانهها در بخش بهداشت و درمان به ویژه دارو هیچ تأثیری ندارد و وضعیت آینده نظام سلامت مانند روال گذشته و حال باقی خواهد ماند. دکتر دستجردی معتقد است با حداکثر بهرهبرداری و صرفهجویی در خدمات میتوان از افزایش هزینهها جلوگیری کرد.
از سوی دیگر حسن امامی رضوی معاون درمان وزارت بهداشت نیز به مردم این اطمینان خاطر را داده که با هدفمندی یارانهها نه تنها هزینههای بیشتری در حوزه بهداشت و درمان به مردم تحمیل نمیشود، بلکه کیفیت خدمات در بیمارستانها افزایش مییابد. اما در میان وعدههای مسئولین دولت و تردیدهای کارشناسان و مردم توجه به این موضوع ضروری است که دولت میتواند با دادن سوبسیدهای ویژه و اختصاص مبالغ حمایتی به داروسازان و سازندگان تجهیزات پزشکی در حد چشمگیری هزینههای ناشی از هدفمند کردن یارانهها را کاهش دهد و از این طریق سایه سنگین ابهامی را که بر سر نظام سلامت افتاده مدیریت کند. در غیر این صورت باید چشم انتظار بود تا عدم وجود تعریفی مناسب از قیمت دارو و لوازم پزشکی و افزایش تعرفههای پزشکی و بیمارستانی نظام سلامت را زمینگیر کرده و قشری از پزشکانی به وجود آیند که خدمات خود را تنها با مبالغ بالا به ثروتمندان جامعه ارائه نمایند.
هزینههایی که کمرشکن است
هم اکنون بسیاری از مردم به خاطر هزینههای عمل با مشکلات بسیاری روبهرو هستند و نمیتوانند کمر زیر بار آن راست کنند. ابزارهای پزشکی در محور آزادسازی قیمتها قرار گرفتهاند و این شائبه را ایجاد نمودهاند که عمل جراحی نیز به مانند نخیلی شده که دست کوتاه نمیتواند به آن برسد و ابهام پیش روی هدفمندسازی در حوزه سلامت را افزایش داده است.
در همین رابطه یکی از پزشکان بیمارستان مهدیه تهران به «جوان» میگوید: «هم اکنون برای یک عمل ساده باید 500 هزار تومان هزینه کرد در حالی که بسیاری از افراد از پرداخت آن عاجز هستند. وقتی ما شاهدیم که هزینههای پزشکی به دلیل برداشتن یارانهها از تجهیزات پزشکی بالا میرود نمیتوان توقع داشت سطح سلامت در جامعه ارتقا یابد هر چند دولت گفته بستههای حمایتی ویژهای را برای این کار تعریف کرده است».
وی درادامه بیان میدارد: «مردم در تأمین نیازهای اولیه درمانیشان با مشکل روبهرو هستند و برای یک عمل جراحی مجبور میشوند بخشی از وسایل منزل خود را به فروش برسانند. اگر نگاهی اجمالی به این موضوع داشته باشیم به این نتیجه خواهیم رسید که مردم در سبد هزینههایشان جایگاهی را برای سلامت تعریف نکردهاند و قابل پیشبینی است که با طرح هدفمندی افراد به خاطر یک عمل ساده با مشکلات شدید مالی روبهرو شوند».
نظام دارو در مرز خطر
نظام سلامت وابسته به دارو میباشد و مردم ما به دلیل نوع مصرف، گرایش بالایی به تهیه دارو دارند و گاهاً داروخانههای خانگی در هر خانهای مشاهده میشود بر همین اساس میزان مصرف دارو در جامعه بالا بوده و نیازمند اختصاص یارانهای ویژه میباشد. دکتر شریف رسولی مسئول یکی از داروخانههای شبانهروزی خیابان ابوذر در این باره به خبرنگار جوان میگوید: «اصل و بنیان کار را دارو و تجهیزات پزشکی تشکیل میدهد. در شرایطی که تعرفهها تغییر نکرده مردم توان خرید بسیاری از اقلام دارویی را ندارند لذا قابل پیشبینی است با شروع تعرفهبندیها توان خرید بیش از گذشته پایین بیاید و قریب به اتفاق مردم در شرایطی به مراکز بهداشتی و داروخانهها مراجعه نمایند که واقعاً در وضعیت نامساعد جسمی قرار گیرند». وی ادامه میدهد: «مدیرکل نظارت بر دارو و مواد مخدر معاونت غذا و داروی وزارت بهداشت خبر داده که با هدفمند شدن یارانهها قیمت داروهای یارانهای تغییری نمیکند ولی چگونه این مهم به دست خواهد آمد وقتی حاملهای انرژی با چنین قیمتهایی روبهرو شدهاند پس متقابلاً مواد اولیه نیز با افزایش قیمت مواجهاند. اینها نگرانیهایی است که باید پاسخی برای آنها یافت و مشکل مردم را از این باب از بین برد».
این دکتر داروساز بیان میدارد: «یکی از دغدغههای اصلی در مورد داروهای بیماران خاص است که باید برای آن تمهیدی اندیشه شود. قولهایی که تاکنون در این باب داده شده بیانگر این موضوع است که داروهای این دسته از بیماران با افزایش قیمت روبهرو نخواهد شد ولی اگر این داروها نیز مانند برخی از اجناس که قرار بود با افزایش قیمت روبهرو نشوند ولی قیمت صعودی را طی کردند باید چشمانتظار بود تا بیماران همین توان اندک برای خرید داروهایشان را هم از دست بدهند».
بسیاری از کارشناسان بر این باورند که هدفمندسازی یارانهها نظام سلامت را با خطری جدی روبهرو میسازد. دکتر علیرضا زالی قائم مقام سازمان نظام پزشکی ایران همراستا با این کارشناسان بیان میدارد که اگر برنامه هدفمندی یارانهها در حوزه سلامت به درستی اجرا نشود میتواند تهدیدی باشد که آثار زیانبار آن در وهله اول متوجه مردم به ویژه اقشار آسیبپذیر جامعه خواهد شد. وی با اشاره به این مهم که مردم ما فقط در شرایط خاصی که مجبور شوند، بابت سلامت خود هزینه میکنند ادامه میدهد: از آنجایی که اکثر قریب به اتفاق مردم، پولی را بابت سلامت پسانداز نمیکنند مشکلات عدیده اقتصادی و مالی سبب میشود که بحران شاخص فاجعهآمیز گریبانگیر آنها شود. این در حالی است که بخشی از درآمد خانوادهها و سبد هزینه آنها در کشورهای دیگر برای سلامت کنار گذاشته میشود اما در ایران چنین موضوعی اتفاق نمیافتد. در نتیجه وقتی، دچار یک بیماری سخت و پرهزینه میشوند به ناچار تمام وسایل زندگی را میفروشند تا بتوانند هزینههای درمان بیماری را تأمین کنند. به طوری که 40 درصد پول این قبیل خانوارها صرف سلامت میشود که به همین دلیل این خانوادهها گرفتار «شاخص فاجعهآمیز» میشوند.
رضایت؛ گمشده نظام سلامت
سلامت و موضوعات مرتبط با آن یکی از مهمترین بخشهای مورد توجه کشورهای پیشرفته جهان به حساب میآید و برای تأمین آن برنامههای درخوری را در دستور کار خود قرار دادهاند این در شرایطی است که در کشور ما مقوله سلامت در رده چندم موضوعات قرار دارد و نمیتوان به معنای واقعی عنصری به نام رضایتمندی را در بین متقاضیان که شامل تمام افراد جامعه میشود مشاهده کرد.
بررسیها نشان میدهد که کشورهای مختلف، بسته به میزان توسعهیافتگی و توجه به حقوق مردم، رضایتمندی عمومی از نظام سلامت را مورد توجه قرار دادهاند. همه ساله در آمریکا اقدام به شناسایی بیمارستانها و مراکز درمانی میشود که تلاش وافری را برای تعالی عملکرد نظام درمانی مبذول داشتهاند. در این الگو بخش قابل توجهی از امتیاز عملکرد نظام درمانی به رضایت بیماران و سایر مشتریان اختصاص یافته است.
اما با نگاه کلی به جامعه در حال توسعه ایران و گذری بر مراکز درمانی میتوان به این نتیجه رسید که معیار خاصی برای میزان خدماتدهی مراکز درمانی وجود ندارد و همچون آش کشکی است که مردم میبایست خواه ناخواه آن را تحمل کنند. ضعف نظام درمان تا جایی در ایران به چشم میخورد که هیچ گونه تمهید خاصی برای موارد اورژانسی در نظر گرفته نشده در حالی که در کشورهای پیشرفته رقم بالایی از خدمات درمانی را دولت تقبل میکند تا جامعه همچنان به پویایی خود ادامه دهد. اما پویایی جامعه در نظام سلامت ما چه تعریفی دارد و آیا اساساً میتوان برای آن جای خالی را در نظر گرفت؟ چندی پیش توسط یکی از خبرنگاران گزارشی تهیه شد که نشاندهنده عدم تعهد کادر درمانی به ارائه خدمات به بیماران بود که متأسفانه با انواع و اقسام تکذیبیهها روبهرو شد.
اگر چنین گزارشی در دیگر کشورها تهیه میشد مجموعه سلامت برای ریشهیابی و حذف مشکل دست به دست هم میدادند اما ما به دیوار حاشا تکیه زدیم. پس میتوان به این نتیجه رسید که در دیگر کشورها رضایت بیمار در رتبهبندی سلامت فعالیتی مرکز درمانی بسیار مؤثر است و دستگاههای نظارتی به راحتی چشم بر روی آن نمیبندند در حالی که رضایتمندی در ایران آن هم در اورژانسها تنها 1/28 درصد و در کل بیمارستان 4/6 درصد از امتیاز ارزشیابی عملکرد، را در بررسی کارکردهای درمانی یک مرکز به خود اختصاص داده که این میتواند نقطه کوری برای نظام سلام به حساب آید. توجه به این مهم ضروری است که توجه ناکافی به مدیریت نظام رضایتسنجی در بیمارستان، موجب شده است که نقش و کارکرد این عامل در بهبود و توسعه نظام درمانی به حداقل ممکن تنزل یابد و دیگر کادر پزشکی رضایت بیمار را معیار عمل خود قرار ندهد.
