موضوع تامین منابع لازم جهت تأمین اجتماعی آحاد مردم تقریبا جزء دغدغه های همه حکومتهاست و راههای مختلفی برای حل این معضل با توجه به افزایش امید به زندگی در سراسر جهان از یک سو و روند تصاعدی بار بیماریهای غیر واگیر که هزینههای درمان آنها بسیار بالاست از سوی دیگر پیشنهاد شده است.
در انتخاب بین این روشها که طیف وسیعی از نظام های صرفاً متکی بر مالیات و درآمدهای عمومی دولت تا نظامات کاملاً خصوصی را در بر میگرند قطعاً باید به شرایط ویژه هر کشور به ویژه آرمانها و ارزشها توجه داشت و استفاده صرفاً تقلیدی بدون بومیسازی و تطابق با شرایط خاص هر نظام نظیر هر اقدام حکومتی دیگر میتواند حتی به آثار متضاد بیانجامد. این موضوع برای نظامهای حکومتی که مبتنی بر باورهای ایمانی هستند از اهمیت ویژهتری برخوردار است.
اخیراً طرحی با عنوان تأمین آینده ایرانیان در دستور کار دولت محترم قرار گرفته است که تلاشی در خور تقدیر برای چارهجویی تأمین منابع لازم برای تأمین اجتماعی آحاد مردم کشور است.
این طرح اکنون بیش از نیم قرن در برخی از نقاط جهان به صورت عملیاتی در حال اجراست. نوع ارتقای یافته آن قریب به 25 سال است که در کشور سنگاپور جریان دارد. در طی این مدت این کشور تجارب ذیقیمتی در نحوه اجرا آن یافته که به مصداق علم جویی استفاده از آنها میتواند برای جلوگیری از تکرار اشتباهها موثر باشد. در این مقاله بنا داریم با توصیف این روش و خاستگاههای آن به تشریح نقاط قوت و ضعف آن بپردازیم.
تاریخچه و روش اجرای حساب پسانداز تأمین اجتماعی
سنگاپوربا جمعیتی در حدود 5/3 میلیون نفر این روش را از سال 1984 میلادی یعنی ربع قرن پیش به عنوان جزیی از برنامه اصلاحات نظام سلامت کشور آغاز کرد. این روش 10 سال بعد یعنی در سال 1994 در بخشهایی از چین اجرا شد. اخیراً در ایالات متحده آمریکا و آفریقای جنوبی این نظام در مقیاس های بسیار کوچک و به صورت آزمایشی مورد استفاده قرار گرفته است. خاستگاه ارزشی این روش بر این اصل استوار است که مسؤولیت اصلی در تأمین سلامت و آینده هر فرد بر عهده خود اوست و دولت فقط نقش حمایتی برای اقشار نیاز مند را بر عهده دارد.
برای پیشگیری از استفاده بیش از حد و غیر ضرور از خدمات بخشی از هزینهها در زمان ارایه خدمات مستقیماً از بیماران دریافت میگردد.
دغدغه اصلی در این تنظیم افزایش بهرهوری و نه عدالت بوده است. بررسی متون نشان میدهد که از ابتدا این کار با هدف کاهش هزینه های دولت و مردم برای سلامت طراحی شد.
در این نظام همه شاغلین و کارفرمایان باید بخشی از دستمزد را به صورت اجباری پسانداز نمایند. پسانداز بر اساس سن و به صورت درصدی از حقوق دستمزد ماهیانه در سه حساب جداگانه تحت عنوان حساب معمولی حساب ویژه و حساب سلامت نگهداری میشود. نرخ پرداخت و نحوه توزیع در این حسابهای سه گانه در جدول یک نشان داده شده است.
به این حسابها سود تعلق میگیرد ولی مشمول مالیات نمیباشند. موجودی حساب سلامت فقط در زمان بازنشستگی قابل برداشت است. در صورت مرگ موجودی حساب طبق وصیت صاحب حساب به ورثه پرداخت میشود. سقف دریافت ماهانه و سقف موجودی حساب و همچنین کمینه مقدار ضروری موجودی پس از بازنشستگی در این نظام تعریف شدهاند.
برخلاف نظامهای بیمهای که در آنها نوعی تجمیع ریسک بین بیمار و سالم و فقیر و غنی و بیکار و شاغل وجود دارد این نظام فاقد چنین قابلیتی در سطح اجتماع است اما اعضای درجه اول خانواده میتوانند از حساب یکدیگر با تراضی استفاده نمایند. بدین ترتیب نوعی تجمیع ریسک درسطح خرد وجود دارد.
نقد نظام تأمین اجتماعی مبتنی بر پسانداز
همانگونه که در توضیحات فوق معلوم شد این نظام با هدف افزایش بهرهوری در ارایه خدمات و بر مبنای مسؤولیت افراد در تأمین منابع مالی مورد نیاز شکل یافته است. طبیعتاً در این نظام دغدغه عدالت دغدغهای فرعی محسوب میشود.
سهم بودجههای عمومی در هزینههای سلامت تحت این نظام 30درصد است. بسیاری از محققین اعتقاد دارند با اجرای این نظام فاصلههای طبقاتی در بهرهمندی از خدمات سلامت به ویژه خدمات درمانی در سنگاپور افزایش یافته است و یا حداقل از آن کاسته نشده است.
حال تعمیم این روش به کشوری که گفته میشود در صورت آزاد سازی قیمتها تا هفت دهک درآمدی به شدت تحت تاثیر قرار میگرند حتماً باید با احتیاط فراوان باشد. باید دقت کرد این روش پیشنهادی اصولا عدالت محور نیست و همین جاذبه آن را در حکومت هایی که به دنبال کاستن فاصله های طبقاتی هستند کم میکند.
در قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران به موضوع بهداشت و درمان و تأمین اجتماعی توجه ویژه ای شده است. در بند دوازدهم اصل سوم این قانون دولت به برطرف ساختن هر نوع محرومیت در زمینه بهداشت و تعمیم بیمه موظف گردیده است. در اصل بیست و نهم برخورداری از تأمین اجتماعی از نظر بازنشستگی، بیکاری، پیری، از کارافتادگی، بیسرپرستی، در راه ماندگی، حوادث و سوانح و نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبتهای پزشکی به صورت بیمه و غیره حقی همگانی یبان شده و دولت مکلف گردیده است از محل درآمدهای عمومی و مشارکتهای مردمی حمایتها و خدمات فوق را برای یک یک افراد کشور تأمین نماید.
مجموعه این اصول و همچنین هدف دستیابی به جامعه سالم که در سند چشمانداز بر آن تأکید گردیده است همه ما را موظف می کند تا به مقوله سلامت در برنامه ریزیها و جهت گیری های اقتصادی کلان اهمیت ویژه ای بدهیم. تأمین دسترسی و بهرهمندی آحاد مردم به خدمات مورد نیاز و ایجاد اطمینان در همگان که در زمان نیاز این خدمات بدون تاخیر و با کیفیت مناسب و عادلانه در اختیار همه قرار میگیرد باید از اولویت های اساسی تلقی شود. اکنون که لایحه هدفمند کردن یارانهها با همت دولت محترم و حمایت مجلس محترم و از همه بالاتر تأیید مقام معظم رهبری روحی فداه در دستور کار مجلس محترم قرارگرفته، جا دارد بر مقوله سلامت و تأمین اجتماعی تأکید بیشتری گردد.
امیدوارم همکاران عزیز در دولت دهم بتوانند این امر مهم را به سرانجام برسانند. البته باز تاکید میکنم برای دستیابی به این هدف اقتباسها را باید بسیار با احتیاط انجام داد و با آن چه که امتحان خود را در جای دیگر به خوبی پس نداده، به عنوان اقتراحی نو سرگرم نشد. بخصوص اینکه خاستگاه برخی راه حلها اصولاً با مبانی جمهوری اسلامی هم سویی ندارد و پیشینه و بروندادهای طولانی مدت آنها این را تأیید می نماید.
مطمینم دولت محترم به این زوایا توجه دارد ولی چون متن طرح در اختیار عموم قرار نگرفته لازم دیدم بر این دغدغهها تأکید نمایم. امیدوارم این تاکید مورد توجه مسؤولان محترم قرار گیرد و با وسواس قبل از اجرا به آنها توجه فرمایند.
