روزي روزگاري در ينگه دنيا وقتي كسي ميمرد كه پول نداشت، جنازهاش بر زمين ميماند. آن روزها عدهاي در محلهاي به فكر افتادند كه اگر بيايند صندوقي تشكيل دهند و هر ماه مبلغي را براي دفن و كفن خود پسانداز نمايند، ديگر هنگام مردن دغدغه ماندن روي زمين را ندارند و بدينگونه بود كه نخستين صندوقهاي انباشت پول پايهگذاري شد و در نهايت به تشكيل بيمهها انجاميد. بيمه صنعتي است كه ميزان ريسك خطرات را كاهش ميدهد و به عنوان پشتوانه انسان در هركاري ميباشد، امروزه صنعت بيمه آنقدر اهميت و توسعهيافته است كه عنصر اصلي بازار سرمايه در هر كشوري است. اين صنعت انواع و كاربردهاي گوناگوني دارد كه يكي از پركاربردترين انواع آن و درحقيقت نوع رايج آن بيمه سلامت است.
مدلهاي پرداخت بيمهايبيمه سلامت روشي است براي توزيع خطر (ريسك) مالي ناشي از گوناگوني موجود در هزينههاي مراقبت از سلامت افراد از طريق انباشت هزينهها در طول زمان (پيش پرداخت) و بين افراد.
از ديدگاه فردي بيمه با فراهم كردن امكان پرداخت مقداري پول در حالت عادي (نه بيماري) به منظور دريافت مزاياي مورد نياز در مواجهه با بيماريها، منجر به ايجاد منفعت خالص ميشود. از ديدگاه جامعه، بيمه روشي براي يك كاسه كردن (انباشت خطر) است. در كشورهاي گوناگون نظامهاي پرداخت و تأمين مالي گوناگوني براي پوشش سلامت وجود دارد:
۱- مدل پرداخت مستقيم: سادهترين مدل بوده و بيشتر در بخش خصوصي كاربرد دارد.
۲- مدل بازپرداخت بيمه اختياري: در اين روش هزينههاي بيمهشدگان به صورت مستقيم به خود آنان و توسط شركت بيمه پرداخت ميشود.
۳- مدل بازپرداخت بخش عمومي: تأمين مالي براساس دريافت حق بيمه است كه مقدار آن كاملاً به ميزان درآمد افراد بستگي دارد.
۴- مدل قراردادي بيمه اختياري: عقد قرارداد بين مؤسسات بيمهاي و ارائهدهندگان خدمات استوار است.
۵- مدل قرارداد عمومي: مبتني بر ماليات و پوشش بيمه همگاني است.
۶- مدل جامع بيمه اختياري: در اين مدل تملك مراكز درماني بر عهده بيمههاست و بيمهها قدرت بيشتري دارند.
۷- مدل جامع بخش عمومي: پرداختكنندگان عموماً دولت يا صندوقهاي بيمه هستند.
در بالا مدلهاي متفاوت تأمين منابع مالي ذكر شد ولي اينكه در كشور ما چه روشي وجود دارد، موضوعي است كه بسيار پيچيده و مبهم است، به عبارتي تمامي اين نظامات مالي در سلامت كشور ما وجود دارد. سازمانهايي كه در كشور ما به عنوان بيمهگران سلامت مشهور هستند، عبارتند از صندوق تأمين اجتماعي، صندوقهاي بيمه خدمات درماني، سازمان تأمين اجتماعي نيروهاي مسلح، سازمان بهداشت و درمان صنعت نفت، كميته امداد امام خميني(ره) و ساير بيمهها كه بيش از ۹۰درصد جمعيت كشور را پوشش ميدهند.
وضعيت تأمين مالي بيمههاي درماني در ايرانبه جز صندوق تأمين اجتماعي كه به صورت تناسبي (Proportional) و درصدي از حقوق و دستمزد محاسبه ميشود، در ساير صندوقها به صورت نزولي (Regressive) است. به عبارت ديگر، با افزايش توان پرداخت، ميزان سهم مشاركت كاهش پيدا ميكند.
تعداد بيمهشدگان در كشور ما مطابق آمار از اين قرار است: تأمين اجتماعي (۳۵ ميليون نفر)، بيمه خدمات درماني (۳۷,۲ ميليون نفر) نيروهاي مسلح (۴,۶ ميليون نفر)، كميته امداد (۱,۵ ميليون نفر) و ساير بيمهها (۱,۸ ميليون نفر).
سخن از بيمهها راندن در «شهر هشتم» دستمايهاي است تا با برشمردن نقاط ضعف بيمهها در كشور بتوانيم ضمن روشنگري، اميدوار باشيم راه براي توسعه عدالت در سلامت هموار شود.
آنچه در بالا آورده شد، خود به روشني مشخص ميسازد كه در كشور ما نظام بيمهاي سلامت از چه وضعيتي برخوردار است. وقتي سازمانهاي بيمهگر زيادند و متوليهاي گوناگوني دارند مشخص است كه نميتوان به توليت واحد در نظام بيمهاي در كشور رسيد. حتي دستورالعمل برنامه پنجم توسعه هم درخصوص تشكيل سازمان بيمه سلامت ايرانيان به دليل همين ضعف بزرگ هيچگاه عملياتي نشد.
توزيع نامناسب حق بيمههاتوزيع نشدن مناسب حق بيمهها در كشور بزرگترين نقطه ضعفي است كه هر عاقلي بر اين سيستم خواهد شمرد؛ يعني فقير و غني يك حق بيمه ميپردازند. از سوي ديگر دولت با برنامههاي بيمهاي غيراصولي و صرفاً براساس توسعه سياسي، پوششهاي بيمهاي ايجاد كرده كه هيچگاه منبعي براي تأمين هزينههاي آن وجود نداشته است.
جيبهاي پرپرداخت مردمسهم بالاي مردم در پرداخت از جيب، ديگر نقطه ضعفي است كه بيمهها در كشور با آن روبهرو هستند زيرا با غيرواقعي بودن قيمت خدمات، مردم مجبور هستند مابهالتفاوت هزينهها را از جيب خود بپردازند. حتي در بخش دولتي نمود زيرميزي در بين اطباي دانشگاهي مشخصاً حاصل اين نقطه ضعف است.
اينكه بيمهها در تعيين بستههاي خدمتي مراقبت سلامت و تعيين سطح مراكز ارائهدهنده خدمات سلامت به ويژه از لحاظ كيفيت از سوي توليت سلامت به بازي گرفته نميشوند بزرگترين نقطه ضعفي است كه بيمههاي درماني با آن روبهرو هستند، به عبارت ديگر، بيمههاي درماني در نظام سلامت به خوبي به بازي گرفته نميشوند و لذا نقش حمايتي خود را نميتوانند به خوبي ايفا نمايند.
اينكه دولت طرف حساب بيمههاست و بدهيهاي سنواتي خود را به اينگونه سازمانها پرداخت نكرده، نقطه ضعفي است كه بيمهها با آن روبهرو هستند و آن اين است كه جايگاههاي بيمه سلامت در كشور ما مشخص و مشهود نيست و پراكندگي و تعدد بيمهها هم ناشي از همين سوءمديريت است.
فقدان نظارت واقعي بيمهها بر عملكرد پزشكان و مؤسسات مراقبت سلامت، نقطه ضعفي است كه از كمبود قوانين و همچنين عدم وجود توليت مبتني بر عملكرد ناشي ميشود. از ديگر نقاط ضعف بيمههاي سلامت در كشور ميتوان به موارد زير اشاره كرد:
- نبود نظام پرداخت گروههاي تشخيصي مرتبط (DRG) با هدف پرداخت مبتني بر كيفيت.
- فقدان خريد استراتژيك در بخش سلامت و بيمه درمان
- نبود اختيار لازم در سازمانهاي بيمهگر براي انتخاب آزادانه مراكز ارائهدهنده خدمات و تعيين تعرفه آنها متناسب با شاخصهاي كيفي
- فقدان پوشش واقعي بيمهها به خصوص درخصوص بيماريهاي خاص
- نبود پوشش در خدمات دندانپزشكي
- فقدان پوشش خدمات سالمندي
هرچند پوشش بيمهاي كامل با سطح دسترسي عادلانه محصول استقرار مدينه فاضله است ولي ميتوان در حكومت اسلامي و با گسترش توليد ملي بر اساس اقتصاد مقاومتي با راهكارهاي زير ضمن برطرف نمودن نقاط ضعف فوق به تحقق اهداف نظام بيمه سلامت كه همان رفاه و سلامت در جامعه اسلامي است، خوشبين بود.
- زمينهسازي براي دسترسي عادلانه مردم به خدمات بهداشتي و درماني از طريق استقرار نظام پزشك خانواده
- اصلاح نقص در بازار (Market Failure) ارائه خدمات بهداشتي و درماني
- پايداري منابع و افزايش كارايي در صنعت بيمه سلامت
- پايش و بهبود مستمر كيفيت خدمات بيمهاي
- توزيع خطر هزينههاي مراقبت از سلامت در بين گروههاي اجتماعي و در بازههاي زماني طولاني مدت
- به حداقل رساندن رابطه مالي ارائهكنندگان و گيرندگان خدمت و ايجاد مشاركت مالي عادلانه در هزينههاي سلامت
