اغراق نيست اگر عنوان كنيم «سلامتي» بزرگترين نعمتي است كه از سوي خداوند بر بندگانش به عنوان هديه و فديهاي الهي اهدا شده است و گواه اين ماجرا را درست زماني ميتوان با تمام وجود درك كرد كه بنا بر هر دليلي تن و روان سالم يك انسان، گرفتار بيماري يا دردي خاص شود و شاهد تلاش همه جانبه او براي رسيدن به همان عافيتي باشيم كه تا پيش از گرفتار شدنش در آن بيماري از آن سود ميجست. خوشبختانه انسان معاصر و متمدن نسبت به همنوعان خود در زمانهاي پيش از آغاز شكلگيري جوامع مدني، از شانس و خوشبختي بزرگتري به نام برخورداري از مراكز درماني، بيمارستانها و پزشكان حاذق و متخصص در انواع مختلف بيماري بهرهمند است و با گرفتار شدن در تنگناي ناخوشي و بيماري با مراجعه به اين مراكز بهداشتي ميتواند بار ديگر و به سرعت به جاده سلامتي باز گردد و به گذراندن باقي مسير زندگي پر فراز و نشيب خود ادامه دهد. اما ازدياد جمعيت و افزايش تقاضاهاي پزشكي، يعني افزايش تعداد بيماران و متقاضيان معالجه و احتياج به امكانات پزشكي سبب به وجود آمدن بيمارستانها و مراكز درماني خصوصي در كنار امكانات بخش دولتي شد؛ چراكه ديگر اين مراكز دولتي نميتوانستند آنگونه كه شايسته است پاسخگوي نياز متقاضيان خود باشند و اين خود آغاز راهي بود كه نتيجه آن افزايش شكاف و فاصله ميان بيماراني بود كه تنها به دليل وسع و توانايي بالاي ماليشان از بهترين امكانات و قويترين كادر پزشكي بيمارستانهاي خصوصي بهره ميبردند و ساير افراد جامعه به دليل سطح عادي درآمد تنها بايد در بيمارستانهاي دولتي آن هم با تحمل مشقات بسيار، خدماتي دريافت كنند كه اغلب نيز مورد رضايت آنها نيست.
بيمه خدمات درماني و نارضايتي سازمان جهاني بهداشت
يكي از مهمترين ويژگيهاي زندگي در جوامع مدني، تعريف عنصري به نام «بيمه خدمات درماني» بود كه بنا داشت زندگي را براي انسان پردغدغه عصر حاضر، به طعمي شيرين و دلچسب تبديل كند. اين نوع بيمه با اين تعريف به وجود آمد كه در ازاي دريافت سهمي ناچيز، اما ثابت در طول هر ماه از سوي فردپذيرنده بيمه تا حد بالايي ياريگر مادي و معنوي او در لحظات سخت و پرفشار بيماري باشد و اين امكان را براي كاربر خود فراهم آورد كه با كمترين دغدغه، به فكر بازگرداندن سلامت به خود يا اعضاي خانوادهاش باشد. تا اينجاي كار همه چيز خوب بود اما رفتهرفته شركتهاي بيمهاي با دلايل موجه و عمدتاً غيرموجه براي اعضاي زيرمجموعه خود، به كاهش خدماتي كه وظيفه آنها بود پرداختند و در اين ميان تنها افرادي كه در كنار اين چتر حمايتي به فردايي بهتر دلخوش بودند متضرر شدند! اما چرا اين ماجرا آغاز شد؟
فلسفه شكلگيري بيمارستانهاي دولتي، ارائه خدمات بهداشتي و درماني به تمام افراد يك جامعه بود و به خاطر هزينههاي سنگين تأمين سلامت و بهداشت در جامعه، مقرر شده بود كه دولت در كنار درآمدهاي خود كمكي به اين بيمارستانها جهت تأمين هزينههايشان انجام دهد و همچنين بنابر اين گذاشته شده بود كه شركتهاي بيمهاي، بالاترين درصد تأمين هزينههاي بيمارستاني را در كنار كمكهاي دولتي و پرداخت سهم ناچيزي از خدمات درماني، توسط خود مردم بر عهده داشته باشند. بنا بر مقررات سازمان جهاني بهداشت، سهم بيماران در پرداخت هزينههاي درماني بايد كمترين درصد را در ميان پرداختهاي بيمهاي و كمكهاي دولتي به خود اختصاص دهد اما متأسفانه اين اعداد و ارقام در مورد افراد كشور ما صدق نميكند، به طوري كه طبق آمارهاي موجود و در حال حاضر، سهم بيماران در پرداخت هزينههاي «پاراكلينيكي» حدود ۷۰ درصد و در ساير خدمات درماني حدود ۶۰ درصد است. در كنار اين موضع بد نيست بدانيم كه طبق قانون چهارم توسعه بايد سهم پرداخت مردم در موضوع خدمات درماني به ۳۰ درصد كاهش پيدا ميكرد كه تا به امروز كه در نيمه اجرايي شدن برنامه پنجم توسعه هستيم و بيش از شش سال از لزوم اجرايي شدن اين طرح ميگذرد متأسفانه هنوز اين قانون شكل اجرايي به خود نگرفته است و به همين جهت است كه شاهد اعتراض و نارضايتي سازمان بهداشت جهاني از وضع بيمه خدمات درماني در ايران هستيم. حال تمام اين دانستهها را در كنار پرداخت ۷۰ درصدي بيماران از هزينه درمان به بخش خصوصي، تنها در بخش مطب پزشك و پيش از رسيدن پاي بيمار به بيمارستانهاي خصوصي قرار دهيم تا متوجه شويم عملا به دليل ناهمخواني قوانين بين شركتهاي متفاوت ارائهدهنده خدمات بيمهاي، دفترچههاي بيمه سلامت اعتبار خود را از دست دادهاند و در سوي ديگر فاصله و شكاف ميان پرداخت هزينه خدمات تا گرفتن انواع خدمات بهداشتي در بيمارستانهاي خصوصي و دولتي روز به روز در حال افزايش است.
چرخه معيوب اقتصاد درمان
با مراجعه به آمار موجود به وضوح ميتوان دريافت كه تنها ۱۰ درصد تختهاي بيمارستاني كل كشور به بخش خصوصي تعلق دارد و حجم عمده ديگر در اختيار بخش دولتي است، با توجه به همين مسئله است كه شاهد حضور ۸۰ درصدي مردم در بيمارستانهاي دولتي براي انجام مراحل بستري و درمان هستيم. كنار هم گذاشتن اين اعداد و ارقام نشان دهنده اين نكته است كه با توجه به سطح درآمد عموم افراد جامعه و همچنين هزينههاي سنگين و سرسام آور بيمارستانهاي خصوصي، هجوم مردم به بيمارستانهاي دولتي روند رو به رشدي داشته و با ادامه اين روند و عدم اصلاح قوانين بيمهاي، اين افزايش و مراجعه به مراكز بهداشتي- دولتي ادامه خواهد داشت. از سوي ديگر اين حقيقتي انكارناشدني است كه افزايش نياز مردم به استفاده از مراكز درماني دولتي در قياس با رشد و توسعه آنها به هيچ وجه همخواني ندارد و به همين دليل است كه شاهد بالا رفتن نارضايتي مردم از نحوه ارائه خدمات در بيمارستانهاي دولتي هستيم.
دكتر مرجان وحداني، از پزشكان عمومي و فعال در يكي از بيمارستانهاي دولتي كشور در تشريح دلايل بالا بودن سهم پرداختي بيماران در مطبها و بيمارستانهاي خصوصي به «جوان» ميگويد:«مشكل بزرگ اينجاست كه سهم پزشكان و بيمارستانهاي بخش خصوصي در پذيرش حق بيمه از سوي بيمه شدگان دولتي در حد تعرفههاي بخش دولتي است و اين در حالي است كه تفاوت زيادي ميان تعرفههاي بخش دولتي با بخش خصوصي وجود دارد. يعني در حقيقت با مراجعه بيمار به بيمارستانهاي خصوصي او بايد مابهالتفاوت تعرفههاي بخش خصوصي با بخش دولتي كه هزينه سرسامآوري نيز به شمار ميآيد را پرداخت كند. يكي از مهمترين راهكارها براي كاهش اين هزينه سنگين به اجرايي شدن كاهش حق پرداخت بيمه شدگان به ميزان ۳۰ درصد طبق مصوبه برنامه چهارم توسعه باز ميگردد و همچنين لازم است تعرفه ميزان پرداخت بيمهها در بيمارستانها، مراكز درماني و مطبهاي بخش خصوصي بر مبناي تعرفه بخش خصوصي تعريف شود و بيمار در پرداختهاي خود به همان مقدار ناچيز تعرفه بخش دولتي اتكا كند و مجبور نشود مابقي هزينه را از جيب خود پرداخت كند.»
وي ميافزايد:«در اين نكته شكي وجود ندارد كه نوع و شكل خدمات دهي در بيمارستانهاي خصوصي به دليل پولي كه از بيماران خود ميگيرند به هيچ وجه قابل مقايسه با مراكز درماني دولتي نيست اما وجود چنين فاصله و شكاف عميق بين اين دو مركز درماني كه در حقيقت بايد مكمل هم باشند تنها به دليل اوضاع نابهسامان قانوني، در تنظيم آئيننامههاي بيمهاي و ناكارآمدي و عدم همخواني مباحث حمايتي دفترچههاي مختلف شركتهاي بيمهاي نهفته است. البته اين تمام مسئله نيست بلكه از ديگر موارد مهمي كه اختلاف و فاصله جنس خدمات بيمارستانهاي دولتي و خصوصي را موجب ميشود، چرخه معيوب و آسيبپذير نظام سلامت در كشور است. در شرايطي كه دريافت حق بيمه از شركتهاي بيمهاي توسط بيمارستانهاي دولتي بزرگترين منبع درآمد و هزينه كرد اين مراكز درماني به شمار ميرود بيمارستانهايي را در سطح شهر داريم كه برخي از آنها طي چند سال گذشته طلبي ۵۰ الي ۶۰ ميليارد توماني از شركتهاي بيمهاي دارند و از طرف ديگر شاهد بدهيهاي چند ميليارد توماني همين بيمارستانها به شركتهاي داروسازي و داروخانهها هستيم كه جميع اين نكتهها نشاندهنده چرخه معيوب نظام سلامت در كشور است.»
از كنار هم چيدن اين گفتهها به راحتي ميتوان به غيرهمسان بودن خدمات شركت بيمهاي به مردم و بيمارستانهاي طرف قرارداد به آنها پي برد و بار ديگر حسرت عدم تصويب قانون يكسانسازي خدمات بيمهاي در برنامه پنجم توسعه را خورد. در كنار حقيقت اظهر من الشمس بودن دليل عدم رضايت افراد از خدمات ارائه شده توسط بيمارستانهاي دولتي در قياس با مراكز درماني خصوصي، هستند مديراني كه اين تفاوتهاي آشكار را قبول ندارند. دكتر محمدعلي محققي، معاون وزير بهداشت در بيان علت اصلي رغبت و مراجعات بيماران به بيمارستانهاي دولتي ميگويد: «بيمارستانهاي دولتي وسيعترين طيف تختهاي بيمارستاني را تحت پوشش داشته و اغلب وظيفه آموزش پزشكي را نيز بر عهده دارند. آنها حق انتخاب بيمار را ندارند و بايد پذيراي هر مراجعه كنندهاي باشند. علاوه بر پذيرايي از بيماران، بايد عاليترين، باكيفيتترين، سريعترين و ارزانترين درمانها را نيز ارائه دهند و هيچ كدام از اين موارد از لحاظ قانوني و اخلاقي قابل نقض و چشمپوشي نخواهد بود.» البته قضاوت در مورد اينكه به لحاظ اخلاقي يا قانوني كداميك از موارد ذكر شده از خدمات آن هم از نوع عالي، باكيفيت، سريع و ارزان بارها و بارها در مراكز دولتي زير پا گذاشته نشده است را بر عهده مخاطبان ميگذاريم و به هيچ وجه قصد نداريم به ماجراي عدم پذيرش «طلبه جوان ناهي از منكر» يا رهاسازي دو بيمار با لباس بيمارستان در بيابانهاي اطراف پايتخت اشاره داشته باشيم، چراكه به نظر ميرسد تنها با يكبار مراجعه به مراكز درماني آن هم از نوع بخش دولتي ميتوان به كرات شاهد تكرار اين نقض قوانين به هزاران دليل منطقي و غيرمنطقي بود.
لقمهاي چرب به نام بيماران «كمي پولدار»
از ديگر موارد آزاردهنده در ارائه خدمات بيمارستانهاي دولتي به بيماران و مراجعهكنندگان به آن مراكز ميتوان به ارائه وقتهاي طولاني جهت انجام عملهاي جراحي اشاره كرد يا با كمال تاسف شاهد عمل سياه فروش وقت جراحي به بيماراني كه نياز مبرمي به عمل جراحي براي بقا دارند از سوي ساير بيماراني كه چندان عجلهاي براي عمل جراحي ندارند بود يا از انتقال پولهاي زيرميزي از طرف بيماران به پزشكان و پرستاران جهت ارائه خدمات بهتر و بيشتر به آنها و نظاير آن اشاره كرد.
در تشريح عوامل مختلف به وجود آمدن چنين معضلاتي دكتر اميد غلامي از متخصصان داخلي و فعالان رسانهاي به «جوان» ميگويد: «وقتي يك اتاق بيمارستان دولتي كه گنجايش شش تخت را دارد به دليل مراجعه بيش از حد بيماران مجبور ميشود با اضافه كردن تختهايش به اتاقي با هشت يا ۱۰ تخت تبديل شود، مشخص است كه در چنين فضايي، به دليل ثابت بودن امكانات و تجهيزات پزشكي و همچنين نيروي انساني موجود از پزشك گرفته تا پرستار، خدماترساني افت چشمگيري پيدا ميكند، به همين سبب است كه ميزان رد و بدل شدن پولهاي زير ميزي به خصوص در بخش بيماران نياز به جراحي جهت توجه و ارائه خدمات بيشتر افزايش مييابد. همچنين در چنين مواردي شاهد هستيم كه برخي از پزشكان كه تعداد بسيار محدودي را شامل ميشوند با توجه به جيب بيمار، بيمههاي تكميلي او و ميزان دخل و خرجش، آنها را انتخاب ميكنند و از بيمارستانهاي دولتي به بيمارستانهاي خصوصي كه خودشان در آنجا فعاليت ميكنند منتقل ميسازند. به همين دليل است كه پزشكان متخصص و خبره با وجود تمركز و صرف انرژي بالا در بيمارستانهاي خصوصي، پاي خود را از بيمارستانهاي دولتي عقب نميكشند، چراكه بخش وسيعي از بيماران خود را جهت انتقال به بيمارستانهاي خصوصي از همين مراكز دولتي به دست ميآورند.»
وي ميافزايد:«به دليل طلبكاريهاي ميلياردي بيمارستانهاي دولتي از شركتهاي بيمهاي و همچنين بدهكاريهاي سنگين آنها به مراكز دارويي و عدم تنظيم اين چرخه اقتصادي، خيلي از بيمارستانهاي دولتي در پرداخت دستمزد و هزينه پزشكان و كادر پرستاري مجرب خود با مشكلات بسياري روبهرو هستند و به همين سبب اين پزشكان و كادر خدماتي و پرستاري خبره به راحتي جذب بيمارستانهاي خصوصي كه توان پرداخت به موقع دستمزد آنها را دارند ميشوند و به همين دليل مراكز دولتي ما از نيروهاي متخصص خالي ميشود كه همين امر در كنار استفاده آموزشي از بيماران مراكز درماني دولتي جهت آموزش نيروي متخصص آينده ضمن طولاني شدن نوبتهاي انتظار جهت عملهاي جراحي و نظاير آن، نارضايتي از نحوه رسيدگي و بهبودي در بين بيماران را در بيمارستانهاي دولتي افزايش ميدهد.»
در همين راستا دكتر انوشيروان محسني بندپي، نايب رئيس كميسيون بهداشت و درمان مجلس نيز با اشاره به گزارشهاي دريافتي كميسيون درباره گلايهمندي از نوبتهاي طولاني در مطبها و بيمارستانها و زدوبندهايي كه در اين زمينه صورت ميگيرد، ميگويد: «متأسفانه درمان در كشور بازار آشفته و نابهساماني دارد كه هر كس در اين ميان حساب سود و منفعت خود را ميكند و تنها بيمارانند كه قرباني اين سيستم ميشوند. وقتي چند سال قبل بحث زيرميزي، بيمار دزدي و دريافت هزينههاي كلان براي بستري شدن بيماران در بيمارستانهاي دولتي مطرح شد، با پيگيريهايي كه انجام شد و وعدههايي كه وزارت بهداشت در اين زمينه داد، اميد اصلاح وجود داشت، اما متأسفانه در حال حاضر مشكل عميقتر از گذشته شده است.»
معضلي به نام بخش «وياي پي»
يكي ديگر از تلخترين وقايع به وجود آمده در راه افزايش نارضايتي بيمارن از نحوه ارائه خدمات توسط بيمارستانهاي دولتي، وجود بخش جديدي در برخي از اين مراكز به نام «بخش خصوصي» يا بخش «وياي پي» است كه در اين بخش آن هم در بطن يك بيمارستان دولتي، نحوه ارائه خدمات پزشكي و همچنين «هتلينگ» بيمارستان به بيماران به صورت ويژه و منسجم تري، البته با دريافت وجوه ويژهاي انجام ميشود. اين وجوه نقدي در مقايسه با تعرفههاي دولتي افزايش پنج تا شش برابري دارند اما هنوز تا رسيدن به تعرفههاي خصوصي فاصله دارند. هدف از راه اندازي اين بخشها در برخي از بيمارستانها رقابت با بخش خصوصي و كاهش تعرفههاي مالي آنها و همچنين تشويق پزشكان حاذق و خبره به ماندن در مراكز دولتي و افزايش دستمزد و مزاياي آنها اعلام شده، اما در كمال تاسف به دليل ايجاد نگاه دوگانه و تبعيض آميز بين مراجعهكنندگان به بيمارستانهاي دولتي كه پول كمتري نسبت به ديگران دارند، انجام اين طرح نتوانسته موفق باشد.
همچنين از ديگر دلايلي كه براي انجام اين طرح عنوان شده ميتوان به «ترميم كسري اعتبارات بيمارستاني از طريق جذب درآمد بيماران متعلق به قشر متوسط»، «افزايش عرضه خدمات درماني با استاندارد خوب» و «استفاده از ظرفيت مازاد بيمارستان و اوقات فراغت پزشكان براي ارائه خدمات در سطح مطلوب» نام برد كه با تحقيقات و مطالعات صورت گرفته مشخص شده كه به دليل عظيم بودن معضل نواقص چرخش مالي بيمارستانهاي دولتي و همچنين فعاليت پزشكان اين بيمارستانها در همان ساعت موظفي خود و نداشتن وقتي آزاد يا همراه با فراغت جهت پرداختن ويژه به بيماران بخش «وياي پي» عملاً انجام اين طرح به جاي افزايش رضايتمندي بيماران به فاصله و عدم رضايت و اعتقاد به نگاه عدالت جويانه در بيمارستانهاي دولتي نسبت به همه بيماران منجر شود.
به هر حال با بيان تمام اين آسيبهاي موجود در مراكز درماني دولتي و پايين بودن اين نواقص و معايب در بخش خصوصي به وضوح ميتوان به دلايل نارضايتي مردم از اين دو بخش پي برد و تنها اميد داشت كه با بيان اين دلايل، مسئولان و دلسوزان نظام سلامت در كشور هر چه سريعتر براي بهبود اين شرايط چارهاي جدي بينديشند. آنچنان كه شاهديم بالاخره بعد از شش سال قانون كاهش حق پرداخت مردم به ۳۰ درصد، طبق مصوبه برنامه چهارم توسعه در هيئت دولت نهايي شده و براي تبديل شدن به قانون اجرايي به زودي روانه مجلس خواهد شد
