زهرا چیذری - اگرچه ایام عید نوروز ایام جشن و شادی است اما یك واقعیت غیر قابل انكار نه فقط درباره انسان كه درباره تمامی موجودات زنده سازگار است و آن هم بیماری و فرسودگی است كه اگرچه تا حدی قابل پیشگیری است اما ناگزیر به سراغ هر یك از ما میآید. نبردی كه میان انسان با بیماری شكل میگیرد، نبردی كه با كمك سفید پوشان عرصه سلامت میتواند ختم به خیر شود و با شكست بیماری و ظهور سلامتی پایانی خوش داشته باشد. بیمارشدن به ویژه در جامعه صنعتی امروز امری تقریباً اجتنابناپذیر است، مسئلهای كه گاهی پیشرفتهای جامعه همچون شمشیری دو دم آنرا به ما تحمیل میكند و از سوی دیگر وجود انواع و اقسام چالشهای نظام ناسالم سلامت در كشورمان درمان را با بنبستهایی مواجه كرده است؛ بنبستهایی كه در بسیاری از موارد مردم را بر آن میدارد كه تا زمانی مجبور نشدهاند به پزشك مراجعه نكنند. زیرا عملا با وجود تشكیلات عریض و طویلی به نام بیمه و شعار حمایت از بیمار در برابر دریافت هزینههای ماهانه از بیمهشدگان، دفترچههای بیمه به دفاتری تبدیل شدهاند كه پزشكان در اوراق آنها مشق درمان میكنند. دفترچههایی كه نه در داروخانه كاركرد دارد و نه حتی در بیمارستانهای دولتی! اینها را بگذارید كنار بیمهری گروهی از پزشكان كه درمان را مشروط به دریافت هزینههای خارج از قانون یعنی همان اصطلاح معروف «زیرمیزی» میكنند و در این میان بیمار میماند و درد و رنج بیماری و پزشكی كه تا صفرهای حسابش را چك نكند، حاضر به درمان او نیست.شواهد و آنچه همه ما كم و بیش آن را لمس كردهایم، گویای لنگ زدن نظام سلامت است. لنگیدنی كه میتواند اهداف كلی نظام ما را در سیطره خود گرفته و تحقق آنها را با اما و اگرهایی مواجه كند. به همین خاطر به سراغ وزیر بهداشت رفته و با به چالش كشیدن نظام سلامت برنامههای اولین وزیر زن كشورمان را برای درمان نظام سلامت جویا شدیم.علم پزشكی پیشرفت قابل ملاحظهای دارد به گونهای كه هر روز روشهای درمانی و داروهای جدیدی پدید میآید. از طرف دیگر، بیماریهای جدیدی به انسان تحمیل میشود و همزمان با پیشرفت جامعه و رشد سواد در بین مردم آنها توجه بیشتری به سلامت خود دارند. مشكل در اینجا شكل میگیرد كه بیماریها و داروهای جدید تحت پوشش بیمه نیستند و انتظار مردم برای دریافت درمان و خدمات مناسب در ازای حق بیمهای كه پرداخت میكنند برآورده نمیشود، به ویژه در بخش دولتی، خدمات ارائه شده به بیماران در سطح مطلوبی نیست. آیا شما برنامهای مشخص و كارا برای تغییر نظام بیمهای كشور دارید؟ مسئله درمان و سلامت را باید یك تركیب ببینیم؛ تركیبی كه لازم است تمام جنبههای آن در نظر گرفته و با هم دیده شود و اگر این مهم صورت نگیرد ما نمیتوانیم به درمان كیفی و رضایت خاطر بیمار دست پیدا كنیم. مهمترین مشكل ما در نظام سلامت مشكل بودجه است زیرا به هر حال درمان كاری هزینه بر است و در حالی كه سهم بهداشت و درمان در كشورمان تنها6/5 درصد از درآمد ناخالص ملی است، در بسیاری از كشورهای پیشرفته دنیا سهم سلامت از درآمد ناخالص ملی بالای 10 درصد است. در نتیجه آنها توانستهاند ارتقای شاخصهای سلامت را داشته باشند. اگرچه یكی از پیشرفتهای ما در زمینه ارتقای شاخصهای بهداشتی بوده اما اگر میخواهیم در سال 1404 سالمترین مردم منطقه را داشته باشیم باید برای سلامت هزینه كنیم. ما سرانه بالای 6/5 درصد را مد نظر داریم البته نمیتوان به یكباره این سهم را مانند كشورهای پیشرفته به 12 تا 16 درصد رساند اما میتوان سال به سال در طی برنامه پنجم توسعه آن را افزایش داد و به حد مطلوب نزدیك كرد. اگر ما اعتبار و بودجه بیشتری را صرف بهداشت و درمان كشور كنیم، میتوانیم تعداد بیشتری از روشها را زیر پوشش ببریم. در بررسی ما برای تالیف كتاب تعرفههای درمانی مشخص شده كه 1700 نوع خدمت پزشكی- درمانی و تشخیصی هست كه اصلاً تعرفهای برای آن تعریف نشده است. ما در كتاب جدید تعرفههای تشخیصی و درمان در حال تعریف و تعیین تعرفه برای این خدمات هستیم اما در حال حاضر بیمار هزینه این خدمات را از جیب خودش پرداخت میكند. با توجه به اینكه بیمهها زیر پوشش وزارت رفاه هستند و بیمه آنها به وزارت بهداشت مربوط نیست، اگر بخواهیم كه خدمات داروهای جدید وگران قیمت وارداتی مانند داروهای ضد سرطان یا داروهای ویژه بیماریهای متابولیك را كه بسیار هزینه بر هستند، تحت پوشش بیمه آوریم، راهش افزایش اعتبار سلامت در بودجه سالانه است.
وزارت بهداشت متولی سلامت مردم است، سلامتی كه زیربنای پیشرفت یك كشور است و داشتن مردمی سلامت و مدیریت و هدفمند كردن هزینههای سلامت از طریق كاهش هزینههای درمان یكی از معیارهای توسعه یافتگی به شمار میرود. شما به عنوان نماینده مردم در دولت و نماینده دولت در تعامل با سایر بخشها در راستای رفع چالشهای نظام سلامت كه یكی از آنها افزایش سهم سلامت از GDP
(تولید ناخالص ملی ) است چه اقدامات شفافی داشتهاید؟به عنوان نماینده دولت به طور دائم گزارش میدهم و رایزنی دارم. این گزارشها هم به سازمان مدیریت سابق داده میشود و هم به دیگر مسئولان اجرایی كشور. ضمن آنكه ما با مجلس و كمیسیون بهداشت كه بخش مهمی از برنامهریزی بودجه كشور را انجام میدهد تعاملاتی داشته و گزارشهایمان را به آنها ارائه میدهیم.
یكی دیگر از چالشهای نظام سلامت میزان پرداخت از جیب مردم است. قرار بود در پایان برنامه چهارم توسعه میزان پرداخت از جیب مردم به زیر 30 درصد برسد، در حالی كه هم اكنون چیزی حدود 70 درصد است. علت محقق نشدن این مسئله را چه میدانید و برای دست یافتن به این هدف كه در برنامه پنجم هم بر آن تأكید شده چه برنامهای دارید؟یك چالش جدی دیگر ما همین مسئله پرداخت از جیب مردم است كه این مسئله نیز با افزایش سهم سلامت ازGDPدر حال حاضر حدود 50 درصد هزینههای درمان را مردم از جیب خود میپردازند. این خیلی زیاد است و باید به 30 درصد برسد كه این در برنامه چهارم هم بوده و مجددا در برنامه پنجم دیده شده است. پرداخت از جیب مردم یك چالش جدی است كه فشار مالی زیادی را به خانوادهها وارد میكند و در برخی از بیماریهای صعبالعلاج، هزینههای كمرشكن بیماری میتواند خانواده بیمار را از هستی ساقط كند، در صورتی كه حتی ممكن است خود بیمار فوت شود. در این راستا، افزایش سهم سلامت از تولید ناخالص ملی یكی از جدیترین و مهمترین اهداف ماست كه باید آن را تحقق ببخشیم. تقریبا تمام تلاش وزارت بهداشت با همكاری معاونت سرمایه انسانی و معاونت نظارت و توسعه راهبردی رئیس جمهور همكاری و هماهنگ شدن در جهت افزایش نیروی انسانی، بودجهها و اعتبارات است. خوشبختانه در حال حاضر 96 درصد داروهای مصرفی ما در داخل كشورتولید میشود اما آن 4 درصد داروی وارداتی حدود 30 درصد اعتبارات ما را میبلعد و ما باید این را تبدیل به احسن كنیم و برای این منظور برنامهریزی كردهایم. به علاوه، باید در زمینه تولید دارو و مواد اولیه دارویی در كشور فعالتر شده و بخش خصوصی را در این زمینه مشاركت دهیم.
یكی از مشكلاتی كه مردم با آن درگیرند هنگام مراجعه به اورژانسهای بیمارستانی است كه به خصوص در بیمارستانهای دولتی بیمار با وضعیتی نامناسب رها میشود و همراهان او از یك سو باید به دنبال پزشك و پرستار باشند و از سوی دیگر برای تهیه دارو و پذیرش گرفتن از بیمارستان سرگردان شوند. طرح ساماندهی اورژانسهای بیمارستانی به كجا رسیده است؟ آیا میتوان امیدوار بود در آیندهای نزدیك وضعیت متفاوتی را در بیمارستانها شاهد باشیم؟درمان، پاشنه آشیل نظام سلامت و بخش هزینه بر و پركاری است و بیشترین شكایات مردم از بخش درمان سرچشمه میگیرد. البته ما برای بهداشت هم اهمیت ویژهای قائل هستیم زیرا این بخش میتواند هزینههای درمانی را كاهش دهد اما در عین حال، مردم بیمار میشوند و به بیمارستانها مراجعه میكنند و انتظار رسیدگی خوب، درمان باكیفیت، برخورد مناسب و رعایت حقوقشان را دارند. به همین منظور، ما باید ورودیهای بیماران به بیمارستانها یعنی اورژانسهای بیمارستانی را اصلاح كنیم. برای همین طرح ساماندهی اورژانسها را آغاز كردهایم زیرا اورژانسهای بیمارستانی جزو گلوگاههای نظام درمان است. بر اساس پژوهشها حدود 25 تا 30 میلیون نفر سالانه به اورژانسها مراجعه میكنند. به این منظور ما سامانه رسیدگی به شكایات از اورژانس را طراحی كرده و تلفنهایی را در اختیار مردم قرار دادهایم تا شكایاتشان از اورژانسهای بیمارستانی را به ما انتقال دهند. در اورژانسهای بیمارستانی باید پزشك مقیم داشته باشیم و بیمار باید در همان شش ساعت اولیه حضور در اورژانس تعیین تكلیف شود و نباید بیشتر از 12 ساعت در اورژانس باقی بماند و این حداكثر رضایت مندی را فراهم میكند. در یك بررسی دریافتیم در بیمارستانهایی كه پزشك مقیم اورژانس دارند، افزایش 80 درصدی رضایت مردمی را داشتهایم. ما در حال پیگیری این موضوعات هستیم و امیدواریم تا دو، سه ماه آینده مردم به صورت جدی احساس كنند وقتی به بیمارستان مراجعه میكنند خیلی تحویلشان میگیرند و كارهایشان به سرعت انجام میشود.
آیا شما پیگیر این شكایات هم بودهاید یا فقط به ارائه یك شماره تلفن بسنده كردهاید؟من شخصاً این شكایات را پیگیری میكنم و خواستهام تا گزارشها به صورت هفتگی در اختیارم قرار بگیرد. شاید این نكته جالب باشد كه با وجودی كه این سامانه برای تهران است اما 60 درصد شكایات مربوط به تهران و 40 درصد دیگر مربوط به شهرستانها بوده است. همكاران ما در این سامانه دقیقاً با پزشك اورژانس بیمارستان و با سوپروایزر و مدیر داخلی بیمارستان مورد شكایت تماس گرفته و مشكل را برطرف كردهاند. اسناد آن هم موجود است. حتی من خودم سه بار در سه زمان مختلف به صورت ناشناس با این سامانه تماس گرفتم تا نوع برخورد و پاسخگویی آنها را بررسی كنم. خوشبختانه برخورد بسیار خوبی داشتند و از من خواستند:« تا 10 دقیقه دیگر با ما تماس بگیرید یا شماره تلفن خودتان را بدهید كه ما با شما تماس بگیریم.»خودم نتایج را پیگیری میكنم و گزارشات این سامانه به رؤسای دانشگاهها، معاونان درمان و مسئولان اورژانسهای بیمارستانی منتقل میشود و ما جلسات هفتگی درباره بررسی وضعیت اورژانسهای بیمارستانی داریم كه در دفتر من برگزار میشود. هفت ماه است كه حضور متخصص مقیم در اورژانسهای بیمارستانی را ابلاغ كردهایم و اگربیمارستانی در بررسی پایان سال متخصص مقیم نداشته باشد، در ارزشیابی تنزل پیدا میكند كه این تنزل رتبه، موجب كاهش شدید درآمد آن بیمارستان میشود و حتی ممكن است باعث شود ما آن بیمارستان را ببندیم.
آیا قرار نیست اسامی بیمارستانهای متخلف، اعلام عمومی شود و مردم درجه بیمارستانی را كه به آن مراجعه میكنند، بدانند؟درجه بیمارستانها در ورودی آنها زده شده است و بیمار میتواند ببیند كه بیمارستان درجه یك یا 2 یا 3 است.
آیا بیمارستان درجه 2 یا 3 پزشكان ضعیفی دارد یا درمان مناسب ارائه نمیشود؟اینكه بیمارستان درجه 2 یا درجه 3 باشد، دلیل بد بودن بیمارستان در جلب رضایت بیمار نیست. به طور مثال بیمارستان ما به دلیل اینكه فضای فیزیكی كوچكتر یا نامناسب داشته است، در ارزیابی ما درجه 2 شناخته شده در حالی كه خدمات بسیار خوبی در این بیمارستان به بیمار ارائه میشود و از نظر تكریم بیماران درجه یك است.
یكی دیگر از مشكلات نظام درمان، مسئله رواج زیرمیزی در بین برخی از كادر درمانی و به طور خاص پزشكان است. مطابق اعلام وزارت بهداشت فقط پنج درصد یا به عبارت دیگر 5500 پزشك زیر میزی میگیرند اما نكته اینجاست كه این عده از پزشكان متخصص و معروف هستند، یعنی حدود 20 درصد پزشكان متخصص زیر میزی میگیرند. كه سروكار مردم بیشتر با آنهاست. شما بیان قاطعی برای برخورد با زیر میزی پزشكان داشتهاید اما قاطعیتی در برخورد با این گروه مشاهده نشده است. برنامه اساسی ما این است كه بخش دولتی را در زمینه تخصصی تقویت كنیم. به این صورت بیماران مجبور نیستند به دلیل انكه در بیمارستانهای دولتی كیفیت مناسبی ارائه نمیشود به بیمارستانهای خصوصی مراجعه كنند. كیفیت ارائه خدمات در بخش دولتی افزایش مییابد و كلینیكهای ویژهای نیز در این بخش راهاندازی میشود. ما باید بیمارستانهای هیئت امنایی داشته باشیم كه راهاندازی این بیمارستانها یكی از بهترین كارها در بخش دولتی است. این بیمارستانها با 6k/3 (تعرفههای ویزیت) اداره میشوند و دولت به جز این 6k/3 چیز دیگری به آنها نمیپردازد. بیمارستانهای هیئت امنایی سه شیفت كاری دارند و مردم هم در مراجعه به آنها همان 10 درصد فرانشیز را میپردازند. در این بیمارستانها مردم هزینه كمتری میپردازند اما دولت شارژ بیشتری به آنها میدهد. در نتیجه مردم ناگزیر از مراجعه به بخش خصوصی نمیشوند و زیر میزی به شدت كاهش مییابد. همچنین اگر بیمهها مطالبات بیمارستانهای دولتی را به موقع پرداخت كنند و تأخیر در رسیدگی به پروندهها نداشته باشند، بخش دیگری از مشكل زیر میزی حل میشود. اگرچه بیمهها میگویند كه ما به پروندهها رسیدگی كردهایم اما در حال حاضر چهار ماه است كه پروندهها آماده است اما كسی آنها را تحویل نمیگیرد. بیمارستانهای دولتی بیش از 50 درصد درآمدشان از طریق درآمدهای اختصاصی است و این درآمدهای اختصاصی را باید از بیمهها بگیرند اما وقتی این تأخیرها به وجود میآید همه گروههای شاغل در بیمارستان از جمله پزشكان صدمه میبینند. ما برای كم كردن تخلفات باید حقوق و كارانه پزشكان را به موقع پرداخت كنیم. در حال حاضر متوسط دریافتی پزشكان كشورمان چه عمومی و چه متخصص 580 هزار تومان است و عدم پرداخت 12 تا 15 ماهه كارانه زمینه ایجاد تخلف را فراهم میكند.
اما آنچه كه شما گفتید، مربوط به حذف زمینههای تخلف زیرمیزی در بخش دولتی است. پس بخش خصوصی چه میشود؟ بخش زیادی از مشكلات و شكایات ما هم در بخش دولتی است. البته ما در بیمارستانهای آموزشی به هیچ وجه پدیده زیر میزی نداریم و اگر این مسئله محرز شود، فرد را اخراج میكنیم. زیرمیزی در بیمارستانهای درمانی هم اگر كارانهها به روزشود، اگر درمان در بیمارستانهای هیئت امنایی برود و اگر ما تقویت بیمارستانهای دولتی را داشته باشیم، زمینههای تخلف از بین میرود.
شما راهكار بخش مهمی از مشكلات نظام سلامت را در توسعه بیمارستانهای هیئت امنایی میبینید. طرح ایجاد این بیمارستانها طرح جدیدی نیست و اگر این همه مشكل گشاست چرا تاكنون به ثمر نرسیده است؟اعتبار میخواهد، مشكل همان مشكل بودجه است.
فكر میكنید با تعلق گرفتن 10 درصد اعتبار ذخیره شده از محل هدفمندی یارانهها این مشكلات بودجهای حل بشود؟اگر ما بتوانیم میزان سهم سلامت از درآمد ناخالص ملی را حدود 3 درصد افزایش دهیم یعنی از 6/5 به 6/8 درصد برسد میتوانیم خیلی از اهدافمان را محقق كنیم. 10درصد بودجه ناشی از هدفمندی یارانهها هم اگر محقق شود میتوانیم بیمارستانهای هیئت امنایی را راه بیندازیم.
یكی دیگر از مشكلات نظام سلامت، كم شدن اعتماد میان مردم و پزشكان به خاطر روابط مالی پنهان میان برخی از پزشكان با مراكز پاراكلینیكی است. چطور میشود این اعتماد را بازگرداند و از طرف دیگر، زمینه این تخلف را كاهش داد؟این تخلفات وجود دارد و گزارشهایی كه به ما میرسد بیشتر از آن چیزی است كه به شما میرسد اما راهكار رفع این مسئله راهاندازی سیستم پزشك خانواده و نظام ارجاع است. به این صورت مردم از سرگردانی خلاص میشوند و سیر درمان مشخص خواهد شد. در حال حاضر فرد با بروز یك بیماری برای معالجه به پزشك سرگردان میشود، انواع و اقسام متخصصان را تجربه میكند و ویزیتهای مختلفی میدهد، اقدامات تشخیصی فراوانی انجام میگیرد و هزینهای زیادی از جیب بیمار پرداخت میشود. پزشك خانواده در روستاها تا حدی اجرا شده است و باید در سطح شهرها نیز پزشك خانواده و نظام ارجاع را داشته باشیم كه برای این منظور، باید افزایش سهم سلامت از درآمد ناخالص ملی محقق شود. اتفاقی كه در طرح پزشك خانواده و نظام ارجاع میافتد، این است كه وقتی كسی بیمار میشود، یك پزشك خانواده مسئول وجود دارد و یك پزشك عمومی به همراه یك تیم شامل پرستار، ماما، لیسانس بهداشت محیط، لیسانس بهداشت حرفهای، كارشنای تغذیه و كارشناس بهداشت روان مسئولیت یك جمع 2500 نفره را بر عهده میگیرند و برای افراد پرونده بهداشتی تشكیل میدهند. در این نظام بنا به تشخیص پزشك عمومی در صورت نیاز، فرد به سطح 2 یعنی روشهای تشخیصی و آزمایشگاهی یا به سطح 3 یعنی پزشك متخصص و فوق تخصص و در واقع سطح بیمارستانی ارجاع داده میشود. در این روش، پزشك خانواده با پزشكان سطح بالاتر از طریق خط اینترنتی ارتباط برقرار میكنند و در جریان مشكلات بیمارشان قرار میگیرند. در اینجا بیمار متولی پیدا میكند و دیگر سرگردان نیست و از لحاظ هزینه نیز فقط 10 درصد فرانشیز را میپردازد. ضمن آنكه پزشكان متخصصی كه در این سیستم هستند 4k/2(یعنی تعرفههای ویزیت) را دریافت میكنند تا برای ماندن در این سیستم تشویق شوند.
طرح نظام ارجاع و سیستم پزشك خانواده به برنامه سوم توسعه باز میگردد و در واقع 10 سال از آن میگذرد. به باور بسیاری از كارشناسان عرصه سلامت پزشك خانواده و نظام ارجاع به بن بست رسیده است. آن چیزی كه ما مسئولش هستیم، از دوره دولت دهم است. ما در دولت دهم وارد شهرها شدیم و كاری را كه در شهر انجام نشده بود انجام دادیم. در حال حاضر هم براساس الزامات برنامه پنجم توسعه موظف هستیم در طول این برنامه همه شهرها و استانها را زیر پوشش پزشك خانواده ببریم كه برای شروع كار سه استان را انتخاب كردیم و اعتبارات اجرای طرح دیده شده است. اگر بخواهیم بیمار را درمان كنیم، راهی به جز پزشك خانواده و نظام ارجاع نداریم. در این سیستم اگر كسی بخواهد خارج از این سیستم پیش پزشك خصوصی برود، باید از جیب خودش بپردازد. پزشك خانواده مسیری است كه كشورهای صنعتی دنیا رفتهاند و در حال حاضر انگلستان جزو موفقترین كشورهایی است كه پزشك خانواده و نظام ارجاع را اجرا میكند. اعتبارات و نیروی انسانی كافی از ملزومات انجام این طرح است، ضمن آنكه مدیریت و نظارت خوب نیز اجرای صحیح آن را تضمین میكند.
خانم وزیر! معمولاً زنها هر سمتی كه در خارج از خانه داشته باشند در داخل خانه نقش مادری و همسری دارند و آشپزی كردن هم انگار جزلاینفك مادر بودنشان است. آیا خانم وزیرها هم آشپزی میكنند؟ هشت ماه اول كار اصلاً فرصتی برای آشپزی نداشتم. چون حتی تعطیلات هم سر كار بودم اما ماه رمضان دیدم اینطوری نمیشود؛ چون ماه رمضان افطار و سحر همه مجبورند غذا بخورند، مجبور شدم جمعهها را آشپزی كنم.
