جوان آنلاین: نقدینگی بیمارستانهای دولتی به گلوگاه اقتصاد سلامت تبدیل شده است و یکی از نخستین نشانههای این گره مالی را میتوان در انباشت مطالبات کادر درمان دید، بهطوری که فاصله طولانی میان وصول درآمد بیمارستان و پرداخت هزینه نیروی انسانی باعث شده است بخشی از تعهدات مالی دانشگاههای علوم پزشکی ماهها به آینده منتقل شود و در بعضی مراکز این بدهی تا حدود یکسال باقی بماند. در ظاهر رقم کارانه در دفاتر مالی بیمارستان ثابت میماند، اما با گذشت زمان و افزایش سطح عمومی قیمتها ارزش واقعی این بدهی کاهش پیدا میکند و هزینه تأمین مالی بیمارستان عملاً به نیروی انسانی منتقل میشود. به همین دلیل معوقات کادر درمان را باید در چارچوب کسری نقدینگی و مدیریت سرمایه در گردش و هزینه تأمین مالی نظام سلامت و نه صرفاً در قالب تأخیر اداری در پرداخت حقوق و مزایا بررسی کرد.
کارانه برای بخش مهمی از پزشکان جزیی از درآمد ماهانه است و زمانی که پرداخت آن چند ماه عقب میافتد، فاصله میان درآمد اسمی و قدرت خرید واقعی بیشتر میشود و کادر درمانی که امروز کارانه مربوط به ماههای گذشته را دریافت میکند، با همان مبلغ اسمی دیگر امکان خرید همان میزان کالا و خدمات را ندارد و تورم در فاصله میان انجام خدمت و دریافت پول، بخشی از ارزش اقتصادی دستمزد را از بین برده است. بنابراین تأخیر در پرداخت فقط جابهجایی زمان پرداخت نیست، بلکه نوعی کاهش واقعی درآمد نیروی انسانی محسوب میشود. البته مشکلات نقدینگی بیمارستانها را نمیتوان نادیده گرفت، زیرا بدهی بیمهها و محدودیت منابع بودجهای و افزایش هزینههای جاری فشار زیادی بر دانشگاههای علوم پزشکی وارد کرده است، اما تفاوت میان مراکز مختلف نشان میدهد که کمبود منابع تنها عامل تعیینکننده نیست و برخی دانشگاهها پرداخت منظمتری دارند و برخی دیگر با فاصلههای طولانیتر روبهرو هستند. پس نحوه مدیریت منابع و اولویتبندی هزینهها و برنامهریزی جریان نقدی نیز در شکلگیری این معوقات نقش دارد.
طبعاً وقتی منابع محدود باشد، انتخاب اولویتهای هزینه اهمیت بیشتری پیدا میکند و از آنجا که نیروی انسانی مهمترین دارایی بیمارستان است، بدون پزشک و پرستار و سایر کارکنان درمانی امکان استفاده اقتصادی از ساختمان و تجهیزات وجود ندارد و در نتیجه عقب انداختن پرداخت کارانه شاید در کوتاهمدت فشار خروج نقدینگی را کاهش دهد، اما در ادامه هزینههای دیگری ایجاد میکند و کاهش انگیزه و دشوار شدن جذب نیرو و افزایش احتمال ترک خدمت، بخشی از همین هزینههاست که معمولاً در حسابهای بیمارستان به عنوان هزینه مستقیم معوقات ثبت نمیشود.
این مشکل برای کادر درمان جوان و دستیاران و متخصصانی که در ابتدای مسیر حرفهای خود قرار دارند، فشار بیشتری ایجاد میکند، چراکه هزینه مسکن و رفتوآمد و آموزش حرفهای و سایر مخارج زندگی افزایش یافته است و درآمدی که باید بخشی از این هزینهها را پوشش دهد، با تأخیر طولانی پرداخت میشود. در چنین وضعی حتی اگر مبلغ کارانه در نهایت کامل پرداخت شود، ارزش اقتصادی آن نسبت به زمان انجام خدمت کمتر خواهد بود.
اثر این وضعیت در مناطق کمبرخوردار شدیدتر است، زیرا این مناطق برای جذب و حفظ نیروی متخصص از ابتدا با محدودیت بیشتری روبهرو هستند و کادر درمان میان فعالیت در منطقهای با امکانات محدود و پرداخت نامنظم و فعالیت در مرکزی با درآمد قابل پیشبینیتر مقایسه اقتصادی انجام میدهد و هرچه ریسک مالی محل کار بیشتر شود، احتمال تغییر محل خدمت نیز افزایش پیدا میکند. به همین دلیل انباشت مطالبات در مناطق کمبرخوردار فقط یک بدهی مالی نیست، بلکه به مسئله حفظ نیروی متخصص تبدیل میشود.
پیامد بعدی افزایش هزینه جایگزینی نیروست، یعنی اگر کادر درمانی به دلیل مطالبات معوق محل کار خود را ترک کند، بیمارستان برای جذب نیروی جدید باید زمان و منابع بیشتری صرف کند و اگر نیروی جایگزین پیدا نشود، ظرفیت ارائه خدمت کاهش پیدا میکند و بیمار به مراکز دیگر ارجاع داده میشود. در نتیجه هزینهای که ابتدا در قالب یک بدهی پرداختنشده شکل گرفته بود، به هزینه عملیاتی و اجتماعی بیشتری تبدیل میشود.
از همین منظر، افزایش ظرفیت آموزش پزشکی به تنهایی کافی نیست و کشور برای تربیت کادر درمان سالها منابع آموزشی و مالی صرف میکند، اما حفظ این سرمایه انسانی نیز به شرایط اقتصادی فعالیت کادر درمان وابسته است و اگر کادر درمان پس از پایان دوره آموزش با درآمد نامنظم و مطالبات طولانی مواجه شود، احتمال تغییر محل فعالیت یا خروج از بخش دولتی و حتی مهاجرت حرفهای افزایش پیدا میکند. در این حالت بخشی از سرمایهگذاری انجامشده برای تربیت نیروی متخصص بازده مورد انتظار خود را از دست میدهد.
برای اصلاح این وضعیت باید پرداخت حقوق و کارانه از یک تعهد کلی به یک برنامه مالی مشخص تبدیل شود و دانشگاههای علوم پزشکی باید میزان بدهی خود به کارکنان و زمانبندی پرداخت را شفاف کنند و برای کارانه سقف زمانی مشخصی در نظر گرفته شود. همچنین اجرای افزایش حقوق نباید ماهها پس از تصویب به تعویق بیفتد، زیرا تأخیر در اجرای افزایش دستمزد در دوره تورمی اثر واقعی سیاست حمایتی را کاهش میدهد.
اگر مشکل اصلی کمبود نقدینگی است، باید برای آن سازوکار تأمین مالی پایدار تعریف شود و منابع حاصل از تسویه بدهیهای بیمهای نیز به گونهای مدیریت شود که دوباره چرخه بدهی به کارکنان شکل نگیرد. در کنار آن، دانشگاهها باید جریان ورود و خروج منابع را دقیقتر مدیریت کنند تا کسری نقدینگی ناگهانی به انباشت مطالبات نیروی انسانی منجر نشود.
مسئله کارانه در نهایت فراتر از یک مطالبه صنفی است و این موضوع مستقیماً با بهرهوری نیروی انسانی و هزینه تأمین مالی و حفظ سرمایه انسانی و ظرفیت ارائه خدمات درمانی ارتباط دارد و تأخیر در پرداخت در شرایط تورمی ارزش واقعی درآمد کارکنان را کاهش میدهد و همزمان هزینه پنهان حفظ نیروی متخصص را بالا میبرد. بنابراین اگر هدف سیاستگذار کاهش هزینههای اقتصاد سلامت است، اصلاح نظام پرداخت کادر درمان باید بخشی از سیاست کنترل هزینه تلقی شود، زیرا پرداخت منظم شاید در کوتاهمدت نقدینگی بیشتری نیاز داشته باشد، اما از هزینههای بزرگتر ناشی از ترک خدمت و کمبود نیرو و کاهش ظرفیت درمان جلوگیری میکند.
به هر روی، نظام سلامت وقتی میتواند ظرفیت خود را حفظ کند که میان ارائه خدمت و دریافت درآمد رابطهای قابل پیشبینی وجود داشته باشد و بیمارستان باید مطالبات خود را در زمان مناسب دریافت کند و نیروی درمان نیز باید سهم خود را در فاصله منطقی بگیرد. والا ادامه وضعیت فعلی به معنای انتقال هزینه ناکارآمدی مالی از بیمارستان به نیروی انسانی و در نهایت به بیمار است و هرچه این انتقال طولانیتر شود، هزینه واقعی آن برای اقتصاد سلامت بیشتر خواهد شد.
کارشناس اقتصادی*
