جوان آنلاین: ماجرای تقاضا‌های القایی حوزه سلامت و تکیه بیش از حد پزشکان به استفاده از خدمات پاراکلینیکی و عکس و آزمایش به جای استفاده از معاینات بالینی، حالا و با عنایت به محدودیت منابع در شرایط کنونی چالش‌برانگیزتر شده است. این ماجرا در خصوص تجویز‌های غیرضروری دارویی هم دیده می‌شود. همچنان‌که اغلب کلینیک‌های خصوصی یا مطب پزشکانی که خدمات تزریقاتی هم ارائه می‌دهند، برای بیشتر بیماران خود سرم و دارو‌های تزریقی تجویز می‌کنند. در این بین بیمه‌ها که انگار زورشان به پزشکان نمی‌رسد، برای مدیریت منابع محدود سلامت دست به اقدام تازه‌ای زده‌اند و آن حذف پوشش بیمه‌ای برخی دارو‌های تزریقی همچون سرم‌ها یا برخی آمپول‌های کورتون در بخش سرپایی است؛ اقدامی که مدیرعامل سازمان بیمه سلامت تأکید می‌کند در کنار نگاه‌های مدیریتی و اقتصاد سلامت، کار کارشناسی و نگاه‌های سلامت‌محور هم در این تصمیم دخیل بوده‌است. همچنان‌که پوشش بیمه‌ای این داروها در بخش‌های اورژانس و بستری کاهش پیدا نکرده و هر جا ضرورت علمی برای تجویز وجود داشته باشد، بیمه همچنان از آن حمایت می‌کند.
دو، سه روزی بیشتر از تصمیم تازه هیئت دولت برای خروج سرم‌ها و برخی از دارو‌های تزریقی از پوشش بیمه‌ای نمی‌گذرد و با این حساب بدیهی بود که یکی از محور‌های نشست خبری محمد مهدی ناصحی، رئیس سازمان بیمه سلامت ایرانیان، به مناسبت هفته سلامت به این موضوع اختصاص بیابد.
حذف حمایت بیمه‌ای از تجویز‌های تزریقی خدمات سرپایی
بر اساس تصویب‌نامه هیئت وزیران، شماری از سرم‌های پرمصرف و دارو‌های تزریقی که در خدمات سرپایی استفاده می‌شوند، از پوشش بیمه پایه و یارانه ارزی خارج شده‌اند. این تصمیم گروه‌هایی از دارو‌های کورتونی، مسکن‌ها و دارو‌های ضدالتهاب و همچنین دارو‌های ضدحساسیت را دربرمی‌گیرد؛ اقلامی که در بسیاری از موارد در نسخه‌های سرپایی تجویز می‌شوند.
رئیس سازمان بیمه سلامت در نشست خبری خود درباره ماجرای خروج این اقلام دارویی از شمول حمایت بیمه این‌گونه توضیح داد: «در شرایط محدودیت منابع، باید اولویت با خدمات ضروری، بیماران مزمن، موارد بستری و درمان‌های پرهزینه باشد. در برخی موارد، پوشش بیمه‌ای اقلام یا خدماتی که مصرف غیرضروری دارند، در شرایط غیراورژانسی محدود شده تا منابع بیشتری به درمان‌های ضروری اختصاص یابد. این تصمیم با بررسی‌های علمی و کارشناسی در شورای عالی بیمه و کمیته‌های اقتصاد سلامت درباره کورتون و سرم‌های تزریقی اتخاذ شده و هدف آن هدایت منابع محدود بیمه‌ای به سمت خدمات ضروری‌تر است.»
بنا به تأکید وی، پوشش بیمه‌ای این داروها در بخش‌های اورژانس و بستری کاهش پیدا نکرده و هر جا ضرورت علمی برای تجویز وجود داشته‌باشد، بیمه همچنان از آن حمایت می‌کند.
تجویز‌های غیرضروری
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت با انتقاد از تجویز غیرضروری سرم و برخی دارو‌های تزریقی افزود: «در کشور گاهی برای یک سرماخوردگی ساده، ضعف یا بی‌حالی، سرم تجویز می‌شود؛ در حالی که چنین تجویز‌هایی همیشه ضرورت علمی ندارند. برخی دارو‌های تزریقی باید در مراکز مجهز و تحت نظارت مصرف شوند و استفاده از آنها در محیط‌های فاقد امکانات کافی می‌تواند سلامت بیمار را به خطر بیندازد.»
ناصحی با اشاره به شرایط اقتصادی کشور گفت: «وقتی منابع محدود است، باید اولویت را به درمان‌های ضروری، بیماران بستری و خدمات اورژانسی بدهیم. ممکن است با بهبود شرایط اقتصادی، برخی از این محدودیت‌ها دوباره بررسی شوند.»
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به مصرف غیرمنطقی برخی فرآورده‌ها از جمله سرم‌های تزریقی گفت: «گاهی با وجود حجم بالای تولید و واردات، همچنان با کمبود مواجه می‌شویم که بخشی از آن می‌تواند ناشی از مصرف غیرعلمی و غیرضروری باشد. هدف از این تصمیم‌ها کاهش حمایت بیمه‌ای از مردم نیست، بلکه تلاش می‌کنیم منابع محدود را به سمت خدماتی هدایت کنیم که ضرورت بیشتری دارند و هزینه‌های سنگین‌تری به بیماران تحمیل می‌کنند.»
پرونده‌هایی از تخلف در تجویز
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت درباره برخورد با تجویز‌های غیرضروری پزشکی این‌گونه توضیح داد: «با همکاری سازمان نظام پزشکی و کمیته‌های مدیریت منابع و مصارف وزارت بهداشت، برنامه‌هایی برای کنترل تقاضای القایی و مداخلات تشخیصی و درمانی غیرضروری در حال اجراست. بررسی‌های ما در برخی استان‌ها، به‌ویژه تهران، نشان داده که بخشی از خدمات تشخیصی از جمله‌ام‌آرآی و آنژیوگرافی بدون ضرورت کافی انجام می‌شود.»
ناصحی با اشاره به بررسی عملکرد یکی از بیمارستان‌ها افزود: «در بررسی موارد آنژیوگرافی مشاهده کردیم تعداد زیادی از نتایج طبیعی بوده و پس از انجام آنژیوگرافی، هیچ مداخله درمانی ضرورت پیدا نکرده‌است. این موضوع نشان می‌دهد باید درباره ضرورت درخواست این خدمات بررسی دقیق‌تری انجام شود.»
به گفته وی در برخی بررسی‌ها، تا ۹۰ درصد نتایج‌ام‌آرآی طبیعی بوده‌است. البته تشخیص ضرورت انجام این خدمات باید براساس ضوابط علمی و شرایط بالینی بیمار باشد، اما نمی‌توان بدون توجه به اندیکاسیون‌های پزشکی، همه بیماران را به سمت خدمات پرهزینه هدایت کرد. ناصحی تأکید کرد: «تجویز نوار قلب، تست ورزش،ام‌آرآی و سایر خدمات تشخیصی باید براساس ضرورت پزشکی باشد. جامعه پزشکی نیز به این موضوع اعتقاد دارد، اما در مواردی که تخلف یا تجویز غیرمنطقی اتفاق بیفتد، بیمه‌ها وظیفه نظارت دارند.»
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت از شناسایی تخلفات مالی در برخی مراکز درمانی خبر داد و گفت: «نظارت بر عملکرد مراکز طرف قرارداد هم به‌صورت حضوری و هم از طریق بررسی اطلاعات سامانه‌های الکترونیک انجام می‌شود. در برخی بررسی‌ها، از جمله در حوزه خدمات دیالیز، مواردی از ثبت خدمات غیرواقعی شناسایی شده و برخورد‌های قانونی صورت گرفته‌است.»
ناصحی با بیان اینکه برخی تخلفات منجر به جریمه‌های میلیاردی شده‌است، ادامه داد: «در مواردی منابعی که به‌صورت غیرقانونی دریافت شده بود، بازگردانده شده‌است. با این حال، معتقدیم نظارت باید از حالت برخورد پس از وقوع تخلف به سمت پیشگیری از تخلف حرکت کند.»
وی استفاده از هوش مصنوعی، تحلیل داده‌های نسخه‌نویسی و همکاری با سازمان نظام پزشکی و نهاد‌های نظارتی را از برنامه‌های سازمان بیمه سلامت برای کنترل هزینه‌های غیرضروری و شناسایی تخلفات عنوان کرد.
ضرورت تفاهم با جامعه پزشکی
تزریق سرم یا انجام‌ام‌آرآی و آنژیوگرافی همه با تجویز پزشکان انجام می‌شود و این‌گونه نیست که بیمار رأساً برای دریافت چنین خدماتی اقدام کند؛ پس باید ریشه را در آموزش پزشکی یا رفتار‌های القایی و برخی مناسبات پزشکان دانست. مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به این انتقاد «جوان» تأکید کرد: «ما در این زمینه‌ها کم‌کار کرده‌ایم. ما نمی‌خواهیم این روند طولانی‌مدت را در کشور ادامه دهیم و به روش کشور‌هایی مانند انگلیس که به بن‌بست رسیده‌اند، برایمان صرفاً اقتصاد سلامت مطرح باشد. الان دسترسی مردم خوب است، ولی متأسفانه میزان سوءاستفاده از پروسیجر‌های تشخیصی و مداخلات درمانی در کشور ما بالاست و رقم آن بالا گزارش می‌شود. باید بتوانیم با نظام پزشکی و جامعه شریف پزشکی به سمت‌وسویی برویم که مداخلات ما به حداقل برسد، مداخلات غیرضروری کاهش یابد و بتوانیم آنها را هدایت کنیم.»
وی در ادامه تأکید کرد: «مطمئن باشید تصمیم شورای عالی بیمه یا هیئت دولت برای اینکه سرم‌های تزریقی سرپایی یا برخی دارو‌هایی که عمدتاً مصرف بستری دارند و بیشتر در اورژانس‌ها استفاده می‌شوند، اشتباه نبوده‌است. اشتباه ما در تجویز در همه مراکز سرپایی است. شاید با تزریق یک مایع به فرد، بدنش کمی سرحال‌تر شود، اما این دلیل نمی‌شود که آن دارو برای فرد مناسب باشد. بسیاری از بیماری‌های ویروسی خودبه‌خود باید خوب شوند تا سیستم ایمنی قوی بماند؛ اگر کورتون تجویز کنید، بیماری را در بدن پایدارتر می‌کنید، عوارض را بیشتر می‌کنید و... . اینها مواردی است که مراجع غیرعلمی تصویب نکرده‌اند؛ وزارت بهداشت و کمیته علمی آن این را تصویب کرده‌اند.»
ناصحی در خصوص سایر تقاضا‌های القایی حوزه سلامت هم این‌گونه توضیح داد: «حتماً بر اساس راهنمای بالینی اعمال شود. راهنمای بالینی را برای خیلی از بیماران نوشته‌ایم، ولی برخی پزشکان چیز‌هایی را می‌نویسند که بیمه پوشش نمی‌دهد و هزینه از جیب مردم خارج می‌شود. اینها هزینه‌ها را بالا می‌برد و باید روی این مسائل با نظام پزشکی و جامعه پزشکی بیشتر به تفاهم برسیم، زیرا این هزینه‌ها جزو دورریز و هدررفت منابع نیست.»
ضرورت نظارت
هیچ بیماری بدون نسخه پزشک دارو نمی‌گیرد و خدمات پاراکلینیکی، عکس و آزمایش یا سرم و آمپول دریافت نمی‌کند! این نکته‌ای است که ضرورت نظارت بر عملکرد پزشکان و نسخ تجویزی آنها را برای مدیریت منابع سلامت بسیار ضروری‌تر از حذف پوشش بیمه‌ای خدمات و دارو می‌کند، چراکه با حذف پوشش بیمه‌ای این خدمات و داروها، تا زمانی که پزشکان توجیه نشوند و بر عملکردشان نظارتی نباشد، فقط و فقط بار هزینه‌ها بیش از پیش روی دوش بیماران سنگینی خواهد کرد.
