پزشکیاز مقدسترین شغلها از ادوار گذشته تاکنون است. متأسفانه چندی است اخبار تکاندهندهای از نفوذ بیپرده جرائم در این حرفه به گوش میرسد که برای یافتن علل آن باید به چراهای بسیاری پاسخ گفت.
یکی از بیماریهای امروز نظام سلامت کشور در کنار فروش وقت تخت اورژانس، موضوع زیرمیزی و مطالبه بیش از کارکرد از بیماران است؛ موضوعی که چندی است از خفا خارج شده و به حالت یک پدیده به سیمای جامعه پزشکی سیلی میزند.
زیرمیزی گرفتن جفای بزرگی به بزرگان پزشکی کشور از ادوار گذشته تا کنون به حساب میآید در حالی که تعدادی از پزشکان آن را به عنوان مزد دست خود میپندارند و برای دریافت آن از بیمار هزار نقشه در سر میپرورانند.
در همینباره دکتر محمدجهانگیری، مدیر کل صدور پروانههای سازمان نظام پزشکی کشور میگوید: خوشبختانه قبح این موضوع از بین نرفته هر چند که برخی از پزشکان مبالغ دریافتیشان را با افتخار به دیگران میگویند. برای بررسی ابعاد مختلف این موضوع و یافتن چرایی ایجاد این پدیده و خدشهدار شدن موقعیت جامعه پزشکی با دکتر جهانگیری در یکی از روزهای پاییزی در دفتر کار وی در جوار کوی دانشگاه به گفتوگو نشستیم.
متأسفانه ما شاهد زیرمیزی گرفتن برخی پزشکان از بیماران هستیم آیا این پدیده در دهههای گذشته نیز وجود داشت؟زیرمیزی پدیده جدیدی نیست که ما بخواهیم از آن به عنوان یک اتفاق نادر سخن به میان بیاوریم. این اتفاق در سالهای قبل از انقلاب وجود داشت و هم اکنون در بسیاری از کشورهای جهان جریان دارد. ما به این نکته باید توجه کنیم که این موضوع در برخی از مواقع حاد میشود و در برخی از مواقع بسیار آرام و زیرپوستی به جریان خود ادامه میدهد.متأسفانه امروز ما شاهد شدید شدن آن در جامعه هستیم. از قدیمالایام تعامل بین پزشک و بیمار وجود داشت به نوعی که در مسائل مادی با یکدیگر کنار میآمدند. در عصر حاضر این موضوع رنگ و لعاب بیشتری پیدا کرده و نظام سلامت را با خطر مواجه ساخته است لذا خواه ناخواه دولت باید در آن ورود پیدا کند و سازمانها و نهادهای تأثیرگذار برای کنترل موضوع به کمک دولت بیایند.
علت افزایش گرایش پزشکان به دریافت زیرمیزی را به چه موضوعی میتوان نسبت دارد؟با توجه به افزایش تورم در سالیان اخیر شیب هزینهها در نظام سلامت بیشتر شده است، از سوی دیگر ناهمخوانی تعرفههای پزشکی با این افزایش هزینهها یکی دیگر از عوامل است. وقتی میزان دریافتی با میزان خرج همخوانی نداشته باشد، حادث شدن چنین پدیدههایی دور از تصور نیست. در بررسیهای اخیر این واقعیت نمایان شد که هزینههای زندگی کاری و شخصی ارائهدهندگان خدمات سلامت بالاست در حالی که تعرفهها در برابر مخارج آنها ناچیز است. وقتی در تعیین تعرفه این مهم لحاظ نگردیده، خواه ناخواه چنین مشکلاتی پیش میآید. بخش دیگر موضوع به بالا بودن سطح اجتماعی جامعه پزشکی مربوط است. این بالا بودن سطح به تبع هزینههای زندگی را نیز افزایش میدهد.
آیا نظام سلامت در امر نظارت در این زمینه موفق عمل کرده است؟با تمام مشکلات موجود در سیستم سلامت کشور، ایثارگریهای جامعه پزشکی باعث گردیده تا ما نسبت به شاخصهای بینالمللی موفق عمل کنیم، برای مثال در جلوگیری از مرگ مادران باردار در منطقه رتبه اول را کسب کردهایم و در جهان در مقام سوم قرار داریم. نظام سلامت ما نظام پویایی است ولی در مدیریت با هزینههای بالا و عدم پوشش به موقع توسط مراجع ذیربط رو به رو است. این چالشها در امر پیشگیری و نظارت سد بزرگی را در راه ما به وجود آوردهاند. نظام سلامت کشور ما نتوانسته همانند تکنولوژی و سیستمهای ارائه خدمتش خوب پیشرفت کند. ما در تکنولوژی مدیریت پیشرفت مناسبی را نداشتیم و نتوانستهایم از نظر مدیریت درونی موفق عمل کنیم چرا که از نظر سرمایهگذاری ضعیف ظاهر شدهایم.
برخی بر این باورند باید با پدیده زیرمیزی برخوردی پلیسی و ضربتی داشت، آیا از نظر شما با این رویکرد میتوان توفیقی را به دست آورد؟از آنجایی که موضوع جان انسان مطرح است نمیتوان با این روش پیش رفت. علم پزشکی یکی از دو علم مقدس در دین مبین اسلام است. ما به جای انجام اقدامات پلیسی نیازمند کار فرهنگی هستیم. ما در کار فرهنگی باید به دنبال ریشههای این موضوع برویم و با کنار هم قرار دادن آنها به موضوع زیرمیزی فیصله بدهیم.
آیا با اطلاعرسانی مناسب میتوان به رفع این معضل کمکی کرد؟کسانی که خبررسانی میکنند یا در امر خبرسازی فعالیت میکنند باید بدانند که چه موضوعی را میخواهند برجسته کنند. این موضوع با تمام زشتیهایش آن چنان بزرگ نیست که بخواهیم جامعه را درگیر و آن را در سطح ملی و سطح عوام مطرح کنیم. به نظر من اطلاعرسانی از طریق خواص میتواند مؤثرتر باشد. مطمئناً ما از این طریق هم قداست جامعه پزشکی را در بین اقشار مختلف جامعه حفظ نموده و هم مشکل را مرتفع مینماییم. ما مراجعی همچون مجلس، قوه قضائیه، دولت و سازمان بازرسی کل کشور را داریم که به این دست از معضلات رسیدگی میکنند.
اگر بخواهیم یک نگاه جامع به موضوع زیرمیزی داشته باشیم از کل جامعه پزشکی چه میزان اقدام به دریافتهای خارج از تعرفه میکنند؟از مجموعه جامعه پزشکی 70 درصد در حیطه پزشکان عمومی مشغول به فعالیت هستند. این دسته از پزشکان به عنوان سنگ بناهای جامعه پزشکی علاوه بر اینکه تعرفههای تصویب شده را دریافت نمیکنند بلکه 20 الی 30 درصد پایینتر از تعرفه از بیمار پول دریافت میکنند. یعنی از جیب خودشان سوبسید میدهند. این یعنی ایثار و جهاد کهمتأسفانه تا کنون به آن پرداخته نشده است. 20 الی 25 درصد ما بقی پزشکان که هم متخصصان و هم فوق تخصصها را شامل میشود بر اساس قانون عمل میکنند و تعرفه تصویب شده را از بیمار اخذ میکنند که این موضوع به مانند هر صنف دیگری قانونی بوده و قابل تحسین است.اما از 5 درصد باقیمانده پزشکان که در زمینه بستری و عمل فعالیت میکنند، 2 درصد با توافقی فیمابین رقم ناچیزی از بیمار دریافت میکنند تا مخارجشان تأمین گردد، اما 3 درصد ما بقی به معنای واقعی خارج از عرف مبالغی را دریافت میکنند و ظلم مضاعفی را به بیماران وارد مینمایند.
البته این 3 درصد چیزی حدود 5 هزار متخصص و فوقتخصص میشوند که بیشتر سروکار مردم هم در عملها و درمانهای مهم با ایشان است! بله، براساس مراودات اداری، دریافتهای بالای 2 الی 3 درصد یک حیطه غیر عادی است و باید دستگاههای متولی همان صنف با متخلفان برخوردهای لازم را داشته باشند.
شما میخواهید بگویید ایثارگریها در جامعه پزشکی بسیار بالاتر از تخلفات صورت گرفته است؟بله، تخلف در هر صنفی صورت میگیرد اما نحوه مدیریت آن مهم است. اگر ما میخواهیم زشتیها را بیان کنیم باید به سویه دیگر ماجرا هم نگاه بیندازیم. آیا ما تا کنون از پزشکان ایثارگر خود تقدیر کردهایم یا در مورد آنها مطلبی نگاشتهایم؟ من این را میگویم که نظام سلامت ما خدمات مناسبی را ارائه و در برابر خدمات خود وجهی نا برابر را دریافت میکند ولی با این حال پزشکانی هستند که از خطوط اخلاقی عبور و مبالغ نامتعارفی را از بیماران درخواست میکنند.
اگر میزان بار مراجعه را بخواهیم بررسی کنیم چه میزان از این بار با پدیده زیرمیزی درگیر هستند؟95 درصد از بار مراجعه مربوط به مراجعات سرپایی میشود و 5 درصد باقی به بستری اختصاص دارد. ما در 95 درصد سرپایی چیزی به نام زیرمیزی را شاهد نیستیم بلکه هر چه دیده میشود در 5 درصد مابقی است.
چه میزان از این بستریها در بخش خصوصی و چه میزان در بخش دولتی است؟اگر این 5 درصد را عدد کل در نظر بگیریم، 80 درصد آن در بخش دولتی و 20 درصد در بخش خصوصی جریان دارد.
با این تقسیمبندی، یعنی در بخش دولتی تخلف بیشتر است؟من چیزی را نمیخواهم ثابت کنم. حرف من این است که باید رقم مراجعات سرپایی را با ارجاع بهینه افزایش داد و با پیشگیری از بستری افراد زمینهها را برای حذف زیرمیزی فراهم آورد. وقتی مردم به این فرهنگ دست پیدا کنند که با اقدام سرپایی به موقع میتوانند از هزینههای آینده بکاهند و میتوانند بسیاری از معضلات درمان را با این اقدام از بین ببرند ما دیگر شاهد زیرمیزی گرفتن پزشکان نخواهیم بود.
شما در بخشی از صحبتهایتان به فقدان تعرفه گذاری مناسب اشاره کردید، آیا برای رفع این معضل گفتوگویی را با هیئت دولت ترتیب دادید؟بگذارید یک نکته را بگویم. همیشه جامعه پزشکی نباید هزینههای کسر بودجه را پرداخت نماید. خوشبختانه امسال قانون 7 درصدی دستمزد سرانه تصویب شد ولی متأسفانه دولت در آن خوب کار نکرد. اگر این قانون اجرایی میشد ما میتوانستیم رشد خوبی در سرانه سلامت داشته باشیم. متأسفانه ما نتوانستیم از لحاظ اجرایی به روش بهینه برسیم و آن را در قالب اجرایی در آوریم. با توجه به پیش بینیهای صورت گرفته امیدواریم این اتفاق در سال 90 اجرایی شود. ما رایزنیهای فعالی را با دولت داریم و آقای دکتر صدر به عنوان ریاست نظام پزشکی جلسات مشترکی را با اعضای کمیسیون بهداشت داشتهاند. باید به این نکته تأکید کرد که انسان سالم، محور توسعه پایدار است. وقتی نظام سلامت ما هنوز در گیر و دار مسائل مالی خود است و برای آن هزینه نمیشود و بودجهریزی برای آن در اولویتهای چندم قرار دارد، نمیتوان به توسعه پایدار در تمامی سطوح چندان دل خوش کرد. ما تمام توانمان را برای بهبود شرایط صرف کردهایم که امیدواریم این مهم در آینده تحقق یابد.
شاید بتوان یکی از عوامل پیشگیری از پدیده زیرمیزی را استفاده از بیمههای پایه و تکمیلی دانست. نظر شما چیست؟ما باید مشارکت مردم را در بیمههای پایه و تکمیلی افزایش دهیم چرا که از این طریق میتوان بسیاری از فشارهایی را که بر مردم وارد میشود کاست. طی بررسیهای انجام شده اکثر مراکز درمانی که با بیمهها قرار داد دارند پرداختی خارج از عرف دیده نمیشود. مردم باید برای خود سرمایهگذاری کنند و با رقم ناچیز 7500 تومان هزینههای گزافی را که درآینده امکان دارد برایشان پیش بیاید سرشکن کنند. در این میان تنها ما نیازمند مشارکت مردم نیستیم بلکه سازمان نظام پزشکی، وزارت بهداشت، وزارت رفاه و. . . که هر یک به نوعی در عرصه خدماترسانی سلامت فعالیت میکنند باید با یکدیگر به یک تعامل سازنده برسند. در این دو سال اخیر حرکتهای مناسبی در مبانی نظارتی صورت گرفت تا نوع نظارت اصلاح شود. یقیناً اگر این دو عامل در کنار یکدیگر قرار گیرند میتوانیم آینده شفافی را برای نظام سلامت متصور شویم. ما باید تفکر برنده- برنده را در جامعه پزشکی جا بیندازیم بدین معنی که اگر خدمات خوب ارائه کنیم هم ما مشتری بیشتری در آینده خواهیم داشت و هم بیمار ما راضی از بیمارستان خارج میشود.
یکی از مشکلات نظام سلامت وجود هزینههای بالای ملکی است. آیا شهرداری یا سازمانهای دیگر اقدامی برای کاهش هزینههای مطب کردهاند؟ آیا این موضوع میتواند مؤثر باشد در حذف زیرمیزی؟قانونگذار برای کم شدن هزینههای واحدهای درمانی آورده است که مطبها میتوانند در واحدهایی با کاربری مسکونی مستقر شوند. متأسفانه شهرداری برای این کاربری مشکل ایجاد کرده و عوارض آن را براساس واحد تجاری دریافت میکند. از سوی دیگر سازمانهایی همچون آب و فاضلاب و برق نیز چنین رویکردی را اتخاذ نمودهاند. حرکت این سازمانها خلاف قانون است و همین زمینه را برای ارتکاب جرم و دریافت زیرمیزی فراهم میآورد.
بر اساس شنیدهها قرار بود تفاهمنامهای ما بین سازمان نظام پزشکی و وزارتخانه بهداشت و درمان امضا شود تا پدیده زیرمیزی حذف شود از این تفاهمنامه بگویید. این تفاهمنامه صرفاً برای موضوع زیرمیزی گرفتن پزشکان تهیه نشده است. ما به دنبال موج سازی نیستیم بلکه با این تفاهمنامه به دنبال بهینه سازی ارائه خدمات، نظارت بهینه و انتشار توزیع عادلانه منابع در جامعه پزشکی هستیم. ما حصل این مهم ایجاد بسترهایی برای مبارزه با انواع تخلفات است که یکی از آنها زیرمیزی است. این تفاهمنامه بسیار جامع است و تمام ابعاد را در برمیگیرد.
آیا این طرح هنوز به امضا نرسیده؟ کارهای نهایی در حال انجام است و امیدواریم در آینده نزدیک شاهد امضای آن باشیم.
با توجه به اهداف این طرح فکر میکنید میتوان در آینده نزدیک شاهد بود که پدیده زیرمیزی حذف شود؟ما در هیچ جای دنیا نمیتوانیم بحث حذف خیلی از مسائل را مطرح کنیم. ما اگر نظام سلامت پویایی داشته باشیم این دست از سوءاستفادهها کاهش چشمگیری خواهند داشت. متأسفانه عدالت در توزیع منابع در کشور ما مناسب نیست و اگر بتوانیم راهحلهایی برای تحقق آن پیدا کنیم خواهیم توانست این مشکل را برطرف کنیم.
بر اساس آمار برخی از پزشکان کارانههای یک میلیونی و برخی دیگر 20 میلیونی دریافت میکنند آیا این ضعف در سیستم توزیع به شمار نمیآید؟نظام پرداختی که در کشور ما وجود دارد فیفول سرویس است؛ یعنی پرداخت به ازای خدمت. یکی از مشکلات ما همین است. اگر ما نظارت قوی داشته باشیم، این سیستم سیستم کارایی است ولی اگر نظارت در آن ضعیف باشد به سوی زیرمیزی گرفتن سوق پیدا میکند. ما برای اصلاح نیازمندیم تا سیستم ارجاع را به خوبی اجرا کنیم. ما در این موضوع نیازمند کمک مردم هستیم. متأسفانه آنها در انتخاب پزشک دقت لازم را نمیکنند و بیشتر به دنبال یافتن پزشکان معروف هستند. من این قول را میدهم که غریب به اتفاق پزشکان ما واجد صلاحیت هستند و میتوانند خدمات مناسبی را به بیماران خود ارائه کنند. متأسفانه مردم ما برای یک سرماخوردگی ساده به متخصص ریه مراجعه میکنند یا برای یک عمل ساده به فوق تخصص مراجعه میکنند. این رویکرد مشکل ما را صد چندان میکند و راهها را برای مبارزه با زیرمیزی ناهموارتر مینماید. ما نباید ایدهآلیستی فکر کنیم تا بتوانیم ایده آل عمل کنیم. اگر ما به مردم این حقیقت را بقبولانیم که تمامیپزشکان کارایی مناسب را دارند میتوانیم به این امید داشته باشیم که اگر پزشکی درخواست مطالبه بیشتر از تعرفه کرد بیمار او را ترک کرده و به پزشک دیگر مراجعه نماید. یقیناً با این رویکرد ریشههای زیرمیزی خشکانده میشود.
آقای دکتر آیا در سیستم ارجاع نباید پایگاهی ایجاد شود تا مردم از تعرفهها آگاه شوند و از کسانی که خدمات متناسب با نیاز را ارائه میکنند آگاهی یابند؟یقیناً، ما در حال راهاندازی سیستم اطلاعرسانی هستیم که براساس آن تعرفهها به اطلاع عموم میرسد. مردم از طریق آن میتوانند هم مطبهای ارائهدهنده خدمت را شناسایی کنند و هم افراد این حوزه را شناسایی کنند. ما با این رویکرد زمینه را برای حذف همیشگی زیرمیزی فراهم آوردهایم. اطلاعرسانی شاه کلید موفقیت در این طرح است.
در شهرستانها هم اکنون وضعیت زیرمیزی چگونه است؟خوشبختانه طی اقدامات انجام شده این پدیده در بسیاری از شهرستانها از بین رفته و در شهری مثل مشهد در آخرین مراحل حذف قرار دارد. ما مبالغ و تعرفه ها را به سازمان های نظام پزشکی ابلاغ نموده ایم و سازمان بازرسی اقدامات لازم را به انجام رسانیده است.
آیا در سال 88 برخورد خاصی را با این پدیده انجام دادید؟ما در سال 88 با همکاری تعزیرات حکومتی، دانشگاه ها ، سازمان های نظام پزشکی و معاونت های درمان تعرفه ها را ابلاغ نمودیم تا آنها با تشکیل تیم نظارتی کار را بر متخلفان تنگ کنند که این حرکت تا امسال نیز ادامه یافت. ما در برخوردهای صورت گرفته مبالغی را که پزشکان دریافت کرده بودند را به بیماران مسترد کردیم و یا در صورت وخیم بودن کار، آن دسته از پزشکان متخلف را از چند ماه فعالیت محروم کردیم. ما در متن قانون بند خاصی برای برخورد با این دست از تخلفات نداریم که این نشأت گرفته از ضعف قانونی ماست، ولی ما خود را موظف می دانیم که تمام مشکلات را در این زمینه حل کنیم و جامعه پزشکی را همچنان با قداست در راه خود پیش ببریم.
