درد کهنه نظام سلامت کشور، درد بی درمان بیمارستان است. بیمارستانهای ایران، همچنان بیمارند. بیمار بی پولی، بدهکاری، فرسوده شدن و نارضایتی کارکنان و بیماران از وضعیتی که در آن، بیمارستان، مرهمی به زخم مردم نیست، دردی است روی بقیه دردها. وضعیت اقتصاد بیمارستانها و نظام سلامت، کلاف سردرگمی شده است که معلوم نیست قرار است چه زمانی گره کور آن باز شود. با وجود گذشت ماه ها از سال 89، هنوز بیمه ها که به عنوان اصلی ترین خریدار خدمت سلامت در کشور مطرحند، بدهیهای سال گذشته خود را به بیمارستان نپرداخته اند و هنوز هم مردمی که برای فرار از چنگال درد و بیماری به ساختمانهای سفید رنگ بیمارستانها پناه می برند، در راهروهای شلوغ مریضخانه ها، سرگردانند، چرا که خریدن لوازم و تجهیزات پزشکی، از آمپول و سرم ساده گرفته تا تجهیزات تخصصی و فوق تخصصی ارتوپدی و جراحیهای بزرگ به همراهان بیمار واگذار می شود. همراهانی که هیچ اطلاعی از کیفیت و قیمت تجهیزات ندارند و چه بسا به سادگی فریب برخی دلالان دغل و سوداگران بی انصاف بازار تجهیزات پزشکی را می خورند. حکایت بیمارستانها، روایت درد بی درمان طبیب بیماری است که خود نیاز به تیمارداری دارد. این گزارش، نگاهی کوتاه به مسایلی دارد که مردم مراجعه کننده به بیمارستانهای دولتی با آن دست به گریبانند.
آسانسور نداریم
"دو ساعت است مانده ایم پشت در آسانسور، معلوم نیست این آسانسور کی درست می شود." این را محمد، یکی از همراهان بیماری می گوید که بی حس و حال روی برانکارد روان خوابیده است. از شکل و شمایل قطور پرونده ای که در کاور فلزی پیچیده شده است، می شود فهمید تازه از اتاق عمل آمده. این طور که محمد می گوید، بیمار پسر عمویش است که به خاطر تصادف با موتورسیکلت، مجبور شده در بیمارستانی وابسته به وزارت بهداشت و درمان در مرکز تهران بستری شود. حالا هم که عمل ساق پا تمام شده، منتظر مانده اند تا آسانسور درست شود و برای انتقال به بخش پرتونگاری، آماده شوند. با این حال، آسانسور خراب است و آنها باید منتظر بمانند چراغ قرمز آسانسور بیماربر، سبز شود تا راه بیفتند.
از مشکلات دوران بستری در بیمارستان می پرسم. ناگهان درد دلش سرریز می کند: "همه چیز را می گویند باید از بیرون بخری. از یک سرم ساده بگیر تا پودر استخوان. برای چه خودشان ندارند؟ اینجا بیمارستان است و خودشان بهتر می توانند تهیه کنند. حالا اگر همراه مریضی، پول نداشته باشد و یا اصلا نداند باید از کجا تجهیزات بخرد، تکلیفش چه می شود؟"
درد دلهایی که این همراه برایم می کند، تازگی ندارد. چون سالهاست آنها را در راهروهای بیمارستان شنیده ام. راهروهایی که بوی الکل و پریشان همراهان بیمار را می دهد.
وزیری از جنس مخالف
وزیر بهداشت و درمان کشور، تنها وزیر زن کابینه است. او تاکنون به عنوان یکی از رسانه ای ترین مدیران حوزه سلامت جامعه، جای کسی نشسته که بارها با بحرانهای بهداشتی و سلامت فراوانی همراه بود و توانست به خوبی از پس مشکلاتی مانند همه گیری بیماریهای افونی در کشور برآید. دکتر مرضیه وحید دستجردی البته از وقتی بر سر کار آمده، نسبت به وضعیت بیمارستانها، نگاهی متفاوت با پیشینیانش دارد. دستجردی در یکی از اصلی ترین سیاستهای بیمارستانی خود، میزان رضایتمندی مردم را مستقیما در درجه ارزشیابی کیفی بیمارستانها داخل کرد. درجه ارزشیابی کیفی، آزمونی بسیار گسترده است که همه ساله برای کلیه بیمارستانها و مراکز درمانی کشور توسط مرکز ارزشیابی درمان وزارت بهداشت انجام می شود. نتیجه این ارزشیابی است که منجر به درجه دهی به بیمارستانها می شود و بیمارستانها طبق این ارزشیابی، می توانند تعرفه برای خدمات خود تعیین کنند. به طور مثال تعرفه درمانی یک خدمت مشخص (مانند پانسمان) در بیمارستانهایی با درجه ارزشیابی یک، بسیار بالاتر از مرکز مشابهی با درجه ارزشیابی پایین تر است. برای همین مسئولان بیمارستانها همیشه سعی می کنند بالاترین درجه را برای مرکز خود دریافت کنند. دکتر دستجردی با ابلاغ بخشنامه های متعدد به مراکز درمانی، سنجش رضایت مردم از خدمات ارائه شده را بارها تذکر داده و از مسئولان بیمارستان خواسته است برای مردم، بیش از پیش اهمیت قایل شوند. ولی عوامل اصلی نارضایتی مردم از بیمارستانها چیست؟
بیماران چرا ناراضی هستند؟
تحقیقات علمی نشان می دهد در نظام سلامت ایران، عوامل نارضایتی مردم تعدد زیادی ندارند. بیشترین نارضایتی مربوط به مدیریت ضعیف مراکز درمانی است و بعد از آن، نبود امکانات و فرسودگی تجهیزات، ردیفهای بعدی را برای خود اشغال کرده اند. تحقیقات نشان می دهد مراجعان بیمارستانهای دولتی از وضع بهداشتی و خدماتی بیمارستان و اتلاف بیش از حد وقت خود در آنها ابزار گله و شکایت می کنند. البته در این میان، نارضایتی از عملکرد پرسنل بیمارستانها، از جمله کادر درمانی و مدیران، در بین مراجعان اعم از بیمار و همراه بیمار، مشاهده می شود. در همین راستا دکتر جواد نیک پور مدیر کل سابق دبیرخانه شورای عالی رفاه،دلیل این نارضایتی ها را جوابگو نبودن تجهیزات و کادر درمانی مراکز درمانی به در خواست مردم بیان می کند: "جلب رضایت بیمه شدگان شعاری است که همواره مسئولان امر نسبت به ان تاکید دارند و آن را هدف و اولویت کاری خود می دانند ولی این هدف در حد شعاری باقی مانده است!"
وی همچنین خاطر نشان می کند بیمارستانهائی همچون میلاد تهران هم که از تجهیزات خوبی بهره می جویند ولی با مدیریت ضعیف حاکم بر خود موجبات نارضایتی بیماران و خانواده های آن ها را فراهم آورده اند.
البته به جز عوامل انسانی، تجهیزات و امکانات فرسوده و بی کیفیت نیز در پایین بودن سطح رضایتمندی مردم، موثر است. دکتر مسعود مسلمی فرد نایب رئیس انجمن پزشکان عمومی ایران با تاکید بر کیفیت پائین خدماتی که در بیمارستانهای دولتی ارائه می شود ،می گوید: " وضع نامناسب بیمارستان به جهت روانشناسی شرایطی را پیش می آوردکه بیمار دچار اضطرابهای مکرر شده و در نتیجه باعث تاخیر در روند درمان بیماری او می شود." به گفته وی سطح امکانات لجستیک در بیمارستانهای دولتی پائین است و همچنین وضعیت اتاق،تخت،آمبولانس و سایر امکانات در این قبیل بیمارستانها فرسوده است و این وضع باعث شده تا خدمات به خوبی به بیماران ارائه نگردد. ولی با وجود تجهیزات فرسوده و کمبود امکانات درمانی، چرا کادر درمانی در بیمارستانها نیز چندان در جلب رضایت مراجعان خود، تلاش نمی کنند؟
پزشکان یارانه می دهند
این واقعیت غیر قابل کتمانی است که کیفیت ارائه خدمات درمانی در ایران، از بسیاری کشورهای همجوار بالاتر و در اصل، غیر قابل مقایسه است. دلیل بارز آن هم حضور بیماران متعدد در سرزمین ما برای معالجه از کشورهای همجوار است. با وجود پایین بودن نرخ خدمات درمانی و نظام سلامت در ایران، پزشکان شاغل در کشور معتقدند دستمزد آنها نسبت به سایر همکارانشان در کشورهای دیگر، بسیار پایین تر است. پزشکان می گویند یک خدمت درمانی بزرگ مانند یک عمل جراحی که نیاز به بیهوشی بیش از یک ساعت دارد، در کشورهای دیگر، نرخی چند برابر دستمزدی را دارد که هم اکنون در کشور ما پرداخته می شود. از طرف دیگر، تفاوت قیمت ضریب پرداختی به پزشکان (ضریب کا) در برخی تخصصها مانند ارتوپدی با وجود عملهای جراحی سنگین بسیار پایین و ناچیز است. سازمانهای بیمه گر نیز با پرداخت ناچیز خود، باعث شده است پزشکان احساس کنند اجحاف زیادی در دادن دستمزد به آنها صورت می گیرد. به طور مثال، میزان پرداختی برای یک شب کشیک آنکال در نظام درمان تامین اجتماعی برای یک متخصص جراحی، 16800 تومان است، در حالی که بیمارستانهای خصوصی نزدیک به 10 برابر این مبلغ را به کارکنان خود می پردازند. در همین راستا، رئیس انجمن رادیولوژی ایران، از پایین بودن کیفیت خدمات در بیمارستانهای دولتی به عنوان عامل اصلی نارضایتی بیماران یاد می کند و علت آن را ناشی از تعرفه های غیر واقعی می داند. دکتر عبدالرسول صداقت، توضیح می دهد: "عدم تحقق درآمدها در مراکز درمانی دولتی موجب افت کیفیت خدمات به بیماران می شود که این امر نیز ناشی از پایین بودن تعرفه ها است." وی عدم رضایتمندی مراجعان به بیمارستانهای دولتی را ناشی از کیفیت خدمات پزشکی و رضایت مجموعه ای که در این بخش مشغول به کار هستند، عنوان می کند: "کیفیت خدمات تنها متوجه پزشک نیست و شامل همه پرسنل یک مجموعه می شود." به گفته وی وقتی پرسنل نیز از محل کار خود رضایت نداشته باشد، برخوردشان با بیمار منطقی نخواهد بود.
چندر غاز بدهی
ولی با وجود پایین بودن نرخ دستمزدهای کارکنان، عدم مدیریت قدرتمند بر سیستمهای درمانی و تجهیزات ناکافی و فرسوده، کم شدن میزان درآمد بیمارستانها نیز از جمله مشکلات اصلی این مراکز است. هفته گذشته، سرپرست دانشگاه علوم پزشکی و خدماتی بهداشتی و درمانی ایران به عنوان بازوی اجرایی وزارت بهداشت در اظهاراتی، اعلام کرد بیمه ها به بیمارستانهای این دانشگاه، بیش از 180 میلیارد تومان بدهی دارند. سید علی ابطحی با اشاره به اینکه بیمه های صنعتی، بدهی پنج ماهه خود از سال 88 را پرداخت نکرده اند، می گوید: "در سه ماه نخست سال جاری نیز خدمات بیمارستانی به بیماران ارایه شده اما تنها حدود 10 درصد بدهی ها پرداخت شده که پرداخت این میزان در برابر بدهی 180 میلیارد تومانی رقم ناچیزی است."
سرپرست دانشگاه علوم پزشکی ایران با اشاره به خدمات زیادی که در بیمارستان های هفت تیر، فیروزگر، شهید مدنی کرج و حضرت رسول(ص) به بیماران تصادفی ارایه می شود، اعلام می دارد: "بیشترین شکایات در خصوص بدهی هایی شرکت های بیمه مربوط به بیمارستان هایی است که بیماران تصادفی را پذیرش می کنند." به گفته وی ارایه خدمات مختلف توسط بیمارستان ها باعث درمان به موقع بیماران، کاهش مرگ و میر و کاهش ایام تعطیلی کار شده که این خدمات بسیار بزرگ با عدم پرداخت بدهی های بی اعتبار می شوند.
اورژانس را دریاب
وضعیت اورژانسها که به عنوان خط مقدم رسیدگی به بیماران بدحال شمرده می شود نیز یکی دیگر از معضلاتی است که سالیان طولانی بیمارستانها با آن دست به گریبانند. به قسمی که مسئولان برای بررسی وضعیت بیمارستانها، اورژانس را همیشه استثنا کرده و برای این بخش ویژه، اعتبارسنجی خاصی را در نظر گرفته اند. آمارهای وزارت بهداشت نشان می دهد سالانه حدود 25 تا 30 میلیون نفر به اورژانسهای بیمارستانی کشور مراجعه می کنند که بر این اساس باید بیشترین رضایتمندی از این بخش باشد. گذری بر اورژانسهای بیمارستانها نشان می دهد اغلب اورژانسهای دولتی در تمامی ساعات شبانه روز مملو از افرادی است که درد بیماری و یا مصدومیت توانشان را گرفته و تنها مامن نجات خود را پذیرش و معاینه توسط پزشکان حاضر در بخش اورژانس می دانند.
مشاهدات نشان می دهد کمبود پزشک متخصص در اورژانس بیمارستانها از مهمترین دلایل نارضایتی و گلایه مردم و مراجعان به این بخش از بیمارستانها است. اغلب بخشهای اورژانس در بیمارستانهای دولتی با یک یا دو پزشک و چند پرستار اداره می شوند که مراجعات زیاد باعث می شود این پرسنل خسته شده و امکان خدمات رسانی بهینه به مراجعان را نداشته باشند. مردمی که برای دریافت خدمات به بیمارستانها مراجعه می کنند، از عدم پذیرش صحیح و سریع بیمار خود شکایت می کنند. به گفته خانم میانسالی که ساعت دو بامداد به اورژانس یک از بیمارستانهای تهران برای دل درد شدید دخترش مراجعه کرده، بیمار از درد به خودش می پیچید اما یکی نبود بیاید او را معاینه کند. این همراه مریض می گوید: "هر وقت اعتراض می کردم که چرا یک پزشک نمی آید دخترم را معاینه کند، یکی از پرسنل این بخش می گفت که دکتر رفته سراغ یک بیمار بد حال."
اشاره این همراه، به قوانین مربوط به "تریاژ" بیماران در اورژانسهاست. تریاژ اصطلاحی علمی است که در آن، پزشک یا پیراپزشک، مجبور به سنجش وضعیت بیمار و طبقه بندی وی در گروه های سیاه، قرمز، زرد، آبی، سبز و سفید است. قرار گرفتن بیمار در گروه سیاه، نشان دهنده آن است که وی را باید به حال خود رها گذاشت تا به آرامی فوت کند. مشکل وقتی بروز پیدا می کند که بیمار در گروه های قرمز و زرد قرار می گیرد. زیرا سرعت عمل و ثانیه ها در این حالت، حرف اول را می زنند. با این وجود، بارها به گوش رسیده است که برخی همراهان بیمارانی که به اورژانسها مراجعه کرده اند از عدم رسیدگی سریع به بیمار شکایت می کنند. بیماری که هر آن ممکن است بر اثر نرسیدن خدمات درمانی، از بین برود.
