جوان آنلاین: تعیین ظرفیت پذیرش دانشجوی پزشکی، صرفاً تصمیمی درباره امکانات فعلی دانشگاه‌های علوم پزشکی نیست؛ این تصمیم مستقیماً بر دسترسی مردم به خدمات درمانی در سال‌های آینده اثر می‌گذارد. از همین رو، تثبیت ظرفیت پذیرش سالانه روی عدد ۱۰هزارو۵۰۰ نفر، پیش از آنکه یک تصمیم آموزشی باشد، نیازمند پاسخی روشن به یک پرسش اساسی است: آیا این تعداد، با توجه به روند سالمندی جمعیت، خروج پزشکان از چرخه خدمت و تغییر الگوی نیاز‌های درمانی، برای آینده کشور کافی خواهد بود؟
دکتر طاهره چنگیز، از منتقدان افزایش ظرفیت پزشکی، در اظهارات اخیر خود با استناد به تعداد دانشجویان در حال تحصیل، تخت‌های آموزشی و اعضای هیئت علمی فعال، ظرفیت قابل پشتیبانی آموزش پزشکی را حدود ۹هزارو۵۰۰ تا ۱۱ هزار دانشجو در سال برآورد کرده‌است. او همچنین معتقد است با احتساب پزشکان موجود و فارغ‌التحصیلان سال‌های آینده، دستیابی به شاخص پزشک به جمعیت در برنامه هفتم توسعه حتی با کاهش پذیرش نیز امکان‌پذیر است. نگرانی از افزایش تعداد پزشکان عمومی بدون اصلاح نظام ارجاع و استقرار پزشک خانواده نیز بخش دیگری از استدلال اوست. این ملاحظات، به‌ویژه درباره کیفیت آموزش و اصلاح ساختار ارائه خدمات، قابل بررسی‌اند؛ اما نتیجه‌گیری درباره ضرورت کاهش پذیرش به ۱۰هزارو۵۰۰ نفر، مستلزم بررسی مجموعه‌ای از متغیرهاست که نمی‌توان آنها را صرفاً با شمارش دانشجویان، تخت‌های آموزشی یا پزشکان موجود تعیین‌تکلیف کرد.
آینده جمعیت ایران با ظرفیت فعلی آموزش پزشکی سنجیده نمی‌شود
یکی از مهم‌ترین متغیر‌های مؤثر بر نیاز آینده نظام سلامت، تغییر ساختار سنی جمعیت است. افزایش شمار سالمندان می‌تواند الگوی مراجعه به پزشک، نیاز به خدمات تخصصی، پیگیری بیماری‌های مزمن و تقاضا برای مراقبت‌های طولانی‌مدت را تغییر دهد، بنابراین، برآورد نیاز آینده به پزشک باید بر اساس جمعیتی انجام شود که نظام سلامت در سال‌های پیش رو با آن مواجه خواهد شد، نه صرفاً جمعیت و الگوی مصرف خدمات در زمان حاضر. شواهد بین‌المللی نیز اهمیت این موضوع را نشان می‌دهند. در مطالعه‌ای درباره بستری‌های بیمارستانی در انگلستان و ولز طی سال‌های ۱۹۹۹ تا ۲۰۱۹، نرخ بستری در گروه سنی ۶۰ تا ۷۴ سال ۶، ۴۵ درصد و در افراد ۷۵ سال به بالا ۳، ۷۴ درصد افزایش یافته‌است. این ارقام را نمی‌توان مستقیماً به ایران تعمیم داد یا تمام افزایش را ناشی از سالمندی دانست؛ با این حال، تفاوت روند استفاده از خدمات درمانی میان گروه‌های سنی را برجسته می‌کنند. برای ایران، پرسش تعیین‌کننده این است که افزایش سهم سالمندان تا افق‌های آینده چه تغییری در تقاضا برای خدمات پزشکی ایجاد خواهد کرد. پاسخ به این پرسش نیازمند ترکیب پیش‌بینی‌های جمعیتی با الگوی استفاده از خدمات درمانی در هر گروه سنی است. بدون چنین محاسبه‌ای، نمی‌توان اطمینان داشت که تعداد پزشکان پیش‌بینی‌شده برای آینده، متناسب با نیاز واقعی جمعیت خواهد بود.
شمار پزشکان موجود، معادل نیروی انسانی در دسترس مردم نیست
استدلال دستیابی به شاخص پزشک به جمعیت در برنامه هفتم توسعه، زمانی معتبر خواهد بود که روشن شود این شاخص دقیقاً بر چه تعریفی از پزشک استوار است. تعداد پزشکان ثبت‌شده، تعداد پزشکان شاغل، تعداد پزشکان فعال در ارائه خدمات بالینی و میزان دسترسی مردم به آنان، مفاهیمی یکسان نیستند.
پزشکی که در مناطق برخوردار فعالیت می‌کند، از نظر تأمین دسترسی در مناطق محروم جایگزین پزشک موردنیاز آن مناطق نیست. همچنین، شمارش پزشکان بدون توجه به ساعات کار، نوع فعالیت، تخصص و میزان مشارکت در ارائه خدمات درمانی، ممکن است تصویری ناقص از ظرفیت واقعی نظام سلامت به دست دهد. از این رو، حتی اگر محاسبات موجود نشان دهند که ایران در سال‌های آینده به یک نسبت مشخص پزشک به جمعیت دست خواهد یافت، باید مشخص شود این نتیجه بر چه فرض‌هایی استوار است. چند نفر از پزشکان فعلی در سال‌های آینده همچنان فعال خواهند بود؟ چه تعداد از فارغ‌التحصیلان وارد بازار کار می‌شوند؟ چه سهمی از پزشکان در بخش بالینی فعالیت خواهند کرد؟ و چه میزان از ظرفیت موجود به دلیل توزیع نامتوازن نیروی انسانی، عملاً در دسترس جمعیت نیازمند خدمات نیست؟
تا زمانی که این پرسش‌ها پاسخ مستند نداشته‌باشند، دستیابی احتمالی به یک شاخص جمعیتی را نمی‌توان به تنهایی معادل تأمین نیاز کشور به پزشک دانست.
خروج پزشکان از چرخه خدمت؛ متغیری که باید در محاسبات وارد شود
برآورد نیروی انسانی آینده، تنها با محاسبه ورودی‌های جدید امکان‌پذیر نیست؛ خروجی‌های نظام نیز باید به همان اندازه مورد توجه قرار گیرند. بازنشستگی، مهاجرت، تغییر شغل، فوت و کاهش فعالیت بالینی، همگی می‌توانند تعداد پزشکان در دسترس را در سال‌های آینده تحت تأثیر قرار دهند. بر اساس داده‌های سنی ارائه‌شده درباره پزشکان، ۸۸۶، ۱۴ نفر در گروه سنی ۶۰ تا ۶۵ سال، ۵،۹۸۳ نفر در گروه سنی ۶۵ تا ۷۰ سال و ۳۱۳، ۱۰ نفر در گروه سنی بالاتر از ۷۰ سال قرار دارند. این ارقام، ضرورت توجه به ساختار سنی جامعه پزشکی را نشان می‌دهند؛ هرچند به‌تنهایی نمی‌توان از آنها تعداد بازنشستگان قطعی در هر سال را استخراج کرد.
برای برآورد دقیق‌تر، باید سن، وضعیت اشتغال و فعالیت بالینی پزشکان و احتمال ادامه فعالیت آنان در سنین مختلف بررسی شود. افزون بر این، فاصله زمانی میان پذیرش دانشجو، فارغ‌التحصیلی و ورود به بازار کار باید در محاسبات لحاظ شود. دانشجویی که امروز پذیرفته می‌شود، بلافاصله به ظرفیت ارائه خدمات کشور اضافه نخواهد شد؛ همان‌طور که پزشک موجود نیز لزوماً تا پایان افق برنامه‌ریزی در چرخه خدمت باقی نمی‌ماند. در نتیجه، مقایسه تعداد پزشکان فعلی با تعداد دانشجویان و فارغ‌التحصیلان آینده، بدون محاسبه خروج نیروی انسانی، نمی‌تواند تصویر کاملی از توازن عرضه و تقاضای پزشک ارائه کند.
کمبود زیرساخت، جلوی افزایش نیاز‌های درمانی را نمی‌گیرد
یکی از محور‌های اصلی استدلال مخالفان توسعه آموزش پزشکی، محدودیت تخت‌های آموزشی و تعداد اعضای هیئت علمی است. این محدودیت‌ها در ارزیابی کیفیت آموزش اهمیت دارند و افزایش پذیرش بدون تأمین امکانات لازم، می‌تواند کیفیت آموزش بالینی را تحت‌تأثیر قرار دهد.
با این حال، وجود محدودیت در زیرساخت‌های فعلی، به‌خودی‌خود مشخص نمی‌کند که ظرفیت مناسب پذیرش برای سال‌های آینده چه عددی است. ظرفیت فعلی دانشگاه‌ها یک وضعیت موجود است؛ در حالی که تعیین ظرفیت پذیرش باید بر مبنای نیاز آینده و امکان توسعه زیرساخت‌ها انجام شود. اگر ظرفیت آموزشی کشور کمتر از نیاز پیش‌بینی‌شده باشد، سیاست‌گذار باید مشخص کند چه میزان سرمایه‌گذاری، توسعه تخت‌های آموزشی، جذب اعضای هیئت علمی و اصلاح شیوه‌های آموزش برای جبران این فاصله لازم است. در مقابل، اگر افزایش ظرفیت با محدودیت‌های جدی و غیرقابل‌جبران مواجه باشد، باید آثار آن بر کیفیت آموزش نیز به صورت مستند ارزیابی شود.
بنابراین، انتخاب میان افزایش و کاهش ظرفیت نباید به تقابل ساده میان تعداد دانشجویان و امکانات فعلی دانشگاه‌ها تقلیل یابد. مسئله اصلی، طراحی مسیری است که هم کیفیت آموزش را حفظ کند و هم نیاز بلندمدت کشور به نیروی انسانی را نادیده نگیرد.
عدد ۱۰هزارو۵۰۰ باید نتیجه محاسبه باشد، نه نقطه شروع تصمیم
ملاحظات مطرح‌شده درباره کیفیت آموزش پزشکی، محدودیت زیرساخت‌ها و ضرورت اصلاح نظام ارجاع، موضوعاتی جدی در سیاست‌گذاری سلامتند. با این حال، هیچ‌یک از این ملاحظات به‌تنهایی اثبات نمی‌کند که ظرفیت پذیرش سالانه ۱۰هزارو۵۰۰ نفر، بهترین گزینه برای آینده ایران است. برای رسیدن به چنین نتیجه‌ای، باید نیاز آینده جمعیت، ساختار سنی پزشکان، میزان خروج از چرخه خدمت، تعداد پزشکان واقعاً فعال، توزیع نیروی انسانی و امکان توسعه ظرفیت آموزشی، در قالب یک مدل شفاف و قابل ارزیابی کنار یکدیگر قرار گیرند.
تصمیم درباره ظرفیت پزشکی، آثار چندین‌ساله دارد و پیامد‌های آن زمانی آشکار می‌شود که بخش مهمی از فرصت اصلاح از دست رفته باشد. به همین دلیل، تثبیت یک عدد مشخص باید حاصل مقایسه سناریو‌های معتبر و بررسی مستقل داده‌ها باشد، نه صرفاً نتیجه تعمیم شرایط فعلی به آینده.
پرسش اصلی این نیست که دانشگاه‌های امروز با چه تعداد دانشجو امکان فعالیت دارند؛ پرسش این است که ایران در سال‌های آینده به چه تعداد پزشک فعال و در دسترس نیاز خواهد داشت و نظام آموزش پزشکی چگونه باید برای تأمین آن آماده شود. تا زمانی که این پرسش با داده‌های شفاف و محاسبات قابل راستی‌آزمایی پاسخ داده نشده باشد، تثبیت ظرفیت پذیرش روی ۱۰هزارو۵۰۰ نفر را نمی‌توان تصمیمی قطعی و مستند درباره نیاز بلندمدت کشور تلقی کرد.
