جوان آنلاین: در طول همان چند دقیقهای که در داروخانه ایستادهام تا داروهایم را بگیرم، چند نفر به داروخانه مراجعه میکنند و اسم داروهایشان را به متصدی اعلام میکنند. اسم بسیاری از داروها را نمیدانم، اما از میان آنها داروهای فشار خون، مسکن و آنتیبیوتیکها پرتکرار است. از میان ۱۴، ۱۵ نفری که در این مدت در داروخانه حضور داشتهاند، چهار، پنج نفر همراه با نسخه به داروخانه مراجعه کردهاند؛ مابقی بدون نسخه به داروخانه آمدهاند. آموکسیسیلین، لوزار، نئوتادین، سفکسیم، آزیترومایسین، ژلوفن و مفنامیک اسید پرتکرارند.
داروخانهها و قفسههای در دسترس
اگر مکانیسم و کارکرد بدن انسان یک موضوع کاملاً تخصصی است، پس چرا داروخانهها عملاً به سوپرمارکتهای دارویی بدل شدهاند؟ مثل سوپرمارکتهایی که مشتری اراده کند به همه اجناس موجود در قفسهها دسترسی پیدا میکند، اینجا هم پول در جیبت باشد، میتوانی به هر دارویی دسترسی داشته باشی.
این که طب و پزشکی سابقهای بسیار طولانی در زندگی آدمی دارد، نشان میدهد بشر از همان آغاز تمدن، از ایران و مصر تا یونان، متوجه این موضوع شده که منابع انسانی قابل و متخصصی باید به این کار گمارده شوند تا سلامتی جامعه تأمین شود، اما تورم بالای اقتصادی و افت روزبهروز ارزش پول ملی باعث شده که بسیاری از افراد به این میراث که با آزمون و خطاهای بسیار به دست ما رسیده، پشت کنند و دست به خوددرمانی بزنند؛ افرادی که صرفاً با اتکا به تجربههای پیشین، شنیدهها، جستوجوهای اینترنتی یا مشورت با هوشمصنوعی به داروخانهها مراجعه میکنند و بدون تجویز پزشک دارو مصرف میکنند.
اگرچه تعرفه خدمات پزشکی در ایران در مقایسه با هنجارهای جهانی و حتی منطقهای بسیار پایینتر است، اما این تعرفهها با توجه به نرخ بالای تورم و افزایش نیافتن حقوق و دستمزدها در دهکهای پایین درآمدی متناسب با نرخ تورم، همچنان برای بسیاری از افراد بالاست.
وقتی یک سرماخوردگی، ۲ میلیون آب میخورد
مطابق با تعرفههای امسال، ویزیت پزشک عمومی ۳۵۸ هزارتومان، ویزیت پزشک عمومی با بیش از ۱۵سال سابقه ۴۰۰ هزار تومان، ویزیت پزشک متخصص ۵۰۰ هزارتومان و ویزیت پزشک فوق تخصص ۶۰۰ هزارتومان تعیین شده است. نهادهای مربوط به دفاع از حقوق پزشکان، از جمله سازمان نظام پزشکی، در سال گذشته رسماً اعلام کرده بودند پیشنهاد آنها درباره حق ویزیت پزشکان عمومی یکمیلیونتومان است؛ طبیعی است در آن صورت حق ویزیت پزشکان متخصص دست کم به یکمیلیونو۵۰۰ هزار تومان میرسید. البته رقمهای اعلام شده، بالا، نرخ مصوب هیئت وزیران به عنوان یک نرخ قانونی است، در حالی که گزارشها و آنچه مردم در رسانهها و شبکههای اجتماعی منعکس میکنند؛ نشان میدهد این قیمتها در بسیاری از مطبها و مراکز درمانی مراعات نمیشود، بهویژه پزشکان و مراکز درمانی که آوازهای به هم زدهاند. به عبارت دیگر، رقمهای واقعی چندده درصد بالاتر است. حال در نظر بگیرید که فردی با مراجعه به پزشک، وقتی وارد اتاق میشود و نسخه الکترونیکی او از سوی پزشک نوشته میشود، صرفاً پله اول هزینه برای بیمار است. بیمار در ادامه باید بسته به پروسه درمانی که برای او در نظر گرفته شده است، هزینه دارو، عکسبرداری، تزریق و نظایر آن را بپردازد؛ بنابراین طبیعی است گاهی هزینه یک بیماری ساده ویروسی مثل یک سرماخوردگی با قیمت ویزیت، داروها و تزریقها به بیش از ۲ میلیون تومان افزایش پیدا کند.
سه سرفه، ۹ – ۸ میلیون تومان
فاطمه فرامرزی، تکنسین داروخانه، از تجربه خود درباره خوددرمانی میگوید: اینکه هر روز به چشم خود میبیند چطور مشکلات معیشتی خانوادهها به آنها اجازه نمیدهد روند درمان اصولی را در پیش بگیرند. او این صحنه را برای من به تصویر میکشد: پدرومادری که خود و فرزندشان سرفه میکنند، به داروخانه آمدهاند. آنها فرزند خردسالشان را نزد متخصص ریه بردهاند، متخصصی که در همان ساختمان پزشکانی فعالیت میکند که داروخانه در آنجا دایر است. حق ویزیت متخصص ریه ۸۵۰ هزارتومان است. متخصص علاوه بر حق ویزیت، یکمیلیونو۳۰۰هزارتومان هزینه سنجش ریه یا اسپیرومتری را از این پدر و مادر دریافت کرده و حالا هزینه داروی این کودک خردسال ۵۰۰ هزارتومان شده است. این یعنی پدر و مادر برای سرفه کودک ۲ میلیونو ۶۵۰ هزار تومان پرداخت کردهاند. اگر این پدر و مادر بخواهند دقیقاً همان کارهایی که برای کودک خود انجام دادهاند، برای خودشان نیز انجام دهند، باید بین ۹ - ۸ میلیون تومان هزینه کنند که برای دهکهای پایین درآمدی جزء محالات است؛ بنابراین اتفاقی که میافتد این است که پدر و مادر از درمان اصولی خود صرف نظر میکنند. ما این اتفاق را بارها در داروخانه دیدهایم و همکاران ما هم همینطور که والدین در چنین موقعیتهایی بیشتر تمایل دارند از ما داروخانهها چند ورق دارو مثل سفکسیم یا آزیترو دریافت کنند. ما معمولاً به این افراد پیشنهاد میدهیم که به پزشک مراجعه کنند و با نسخه نزد ما بیایند، اما آنها قبول نمیکنند و اگر منطقی نگاه کنیم، حق دارند، چون توان مالی مداوای پیشبینیشده در پروتکلهای درمانی را ندارند.
نکته که این تکنسین داروخانه به آن اشاره میکند، همان چیزی است که به انحا و اشکال مختلف در خیابانها و جادهها هم میبینیم. خودروهایی که آنقدر نقص فنی دارند که اصولاً نباید در خیابانها باشند، چون با آن خودروها جان خود و دیگران را به خطر میاندازند. پلیس اصولاً با آن همه نقص فنی نباید اجازه تردد به آن خودروها را بدهد. اگر مراکز معاینه فنی سختگیری به خرج بدهند، بیشتر خودروها مردود خواهند بود، اما اگر همان پلیس بخواهد قانون را اجرا کند، آشفتگی عجیبی در خیابانها و جادهها پیش میآید، چون احتمالاً ۹۰ درصد خودروها باید به تعمیرگاهها مراجعه کنند، تعمیرگاههایی که خود نیازمند اصلاح و بازسازی هستند.
فاطمه فرامرزی در این باره میگوید: پروتکلهای درمانی روی کاغذ یک چیز است و در واقعیت چیز دیگر. مریض میگوید یک ورق استامینوفن ۵۰۰ به من بدهید، یک ورق آموکسیسیلین، یک ورق ادالت کلد و یک شربت دیفنهیدرامین. اصولی این است که ما بیشتر داروها را با ارائه نسخه به مشتری بدهیم، چون بیمار تخصصی درباره بیماری خود ندارد. مثلاً بیمار فکر میکند سرما خورده است، در صورتی که دچار آلرژی شده و، چون بسیاری از علایم آلرژی با سرماخوردگی مطابقت دارد، بنابراین داروهایی را میخورد که متعلق به سرماخوردگی است. ما اینجا میبینیم که بیمار فکر میکند، منشأ بیماری او باکتری است، بنابراین میرود سراغ آنتیبیوتیک، در حالی که منشأ بیماری او ویروسی است و همین مصرف بیرویه آنتیبیوتیکها مقاومت دارویی ایجاد میکند.
رتبه وحشتناک ایران در مصرف آنتیبیوتیکها
آنچه این متخصص به آن اشاره میکند، موضوع نگرانکنندهای است که بهویژه در یک دهه گذشته بارها در رسانهها به آن اشاره شده است. مصرف آنتیبیوتیک در ایران بسیار بالاتر از استانداردهای جهانی است و یک سر این مصرف بالا به خوددرمانی میرسد؛ بیمارانی که به راحتی میتوانند آنتیبیوتیکها را از داروخانهها دریافت کنند. منابع مختلف آمارهای متنوعی در اینباره ارائه کردهاند. به عنوان مثال، در یکی از خبرها که در این باره منتشر شده، آمده است: «میانگین نسخه حاوی آنتیبیوتیک در ایران از ۵۵ درصد در سال ۱۳۷۵ به ۳۶ درصد در سال ۱۴۰۱ کاهش یافته، اما مصرف آنتیبیوتیکها در ایران، هنوز هم ۱۶ برابر استاندارد جهانی است.»
در خبر دیگری به نقل از رئیس دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی ایران گفته شده: «ایران در ردیف کشورهای دارای مصرف بسیار بالای آنتیبیوتیک قرار دارد. از طرفی بیمارانی که به طور مرتب از آنتیبیوتیکها استفاده میکنند، با میکروبهای مقاوم مواجه میشوند، مدت بستری طولانیتری دارند، درمانشان پیچیدهتر و گرانتر و احتمال مرگ آنها بیشتر است. سرانه مصرف آنتیبیوتیک در ایران ۱۴ تا ۱۶ برابر استاندارد جهانی است، به شکلی که معمولاً در هر نسخهای یک مورد آنتیبیوتیک برای بیماران تجویز میشود.»
چرا داروخانهها راحت دارو میدهند؟
از این تکنسین داروخانه میپرسم چرا در سالهای گذشته داروخانهها بیشتر به سمت فروش داروهای بدون نسخه متمایل شدهاند. او در این باره میگوید: داروخانهها با بخشنامه بازدارندهای مواجه نیستند و نظارتی هم در این باره وجود ندارد؛ بنابراین حتی گاه برخی داروخانهها داروهایی را به دست مشتری میدهند که فقط باید با تجویز پزشک باشد. بعضی از آمپولها مثل پنیسیلین یا دگزامتازون یا سفتریاکسون به هیچ عنوان نباید به صورت دستی فروخته شوند. این داروها حتماً باید ازسوی مراکز درمانی مثل کلینیکها و مطبها تجویز و در همان مراکز تزریق شود، اما متأسفانه برخی داروخانهها به راحتی این آمپولهای حساس را در دسترس بیمار قرار میدهند.
نکته دیگری که این تکنسین دارو به آن اشاره میکند این است: من مشکلی با اینکه از داروخانهها انتقاد شود ندارم، اما باید دقت شود داروخانهها بخشی از این وضعیت هستند که در جامعه ما وجود دارد. مثلاً بسیاری از افراد تمایل دارند که بدون زحمت وزن خود را کاهش دهند. وقتی این تمایل وجود دارد، شرکتهای دارویی به این سمت میروند که دارویی تولید کنند که به این تمایل پاسخ بدهد. از طرفی برخی شرکتهای دارویی تبلیغات غیر واقعی و ماهوارهای را انجام میدهند. بسیاری از افراد این تبلیغات را باور میکنند. مثلاً راه اصولی این است که فرد برای حل مشکل اضافه وزن خود زیر نظر متخصصهای مختلف پزشکی، ورزشی و کارشناس تغذیه باشد، اما یک دفعه میبینید که یکسری داروهای لاغری مثل اسپارتینا مد میشود. طبق ادعای تولیدکنندگان، این دارو میتواند هفتهای ۴ ـ ۳ کیلو از وزن فرد را کاهش دهد. وقتی این دارو عرضه شده و خیلی از افراد به خاطر تمایل به زود نتیجه گرفتن، تنبلی، اشتغالات یا هر دلیل دیگری نمیخواهند که راه اصولی کاهش وزن را تجربه کنند، این تمایل خود را به صورت عرضه دارو و استقبال از آن در داروخانهها نشان میدهد، اما آنچه در این میان گفته نمیشود این است که این دارو عوارض جدی روی کبد و تیروئید دارد؛ یعنی فرد حتی اگر اصرار دارد که این دارو را مصرف کند، باید چکآپ کلی آزمایش تیروئید را پشت سر بگذارد. از طرفی مصرف بیرویه و خودسرانه این دارو میتواند در بعضی از افراد منجر به تومور شود. اما وقتی تقاضا برای این داروها وجود دارد، داروخانهها هم طبیعتاً عرضه میکنند. با این حال، اشکال کار در اینجاست که نظام درمان ما طوری طراحی نشده که دست کم عرضه این داروها که میتواند عوارض جدی داشته باشد، با بیشترین نظارتها و در نظر گرفتن عوارض و حساسیتها انجام شود. ما فعالیت داروخانهها را نمیتوانیم خارج از شرایط اقتصادی و فرهنگی جامعهمان بدانیم. اگر نظام درمانی ما نقصانهای خود را پوشش بدهد، داروخانهها هم بخشی از این ترمیم و اصلاح خواهند بود، اما نمیتوان انتظار داشت داروخانهها فقط منتظر نسخه بمانند، چون در این صورت درصد بسیار قابل توجهی از فروش خود را از دست
خواهند داد.
هر بیماری منحصربهفرد است.
اما پزشکان مختلفی در شبکههای اجتماعی درباره عوارض مربوط به خوددرمانی، بهویژه در رواج مقاومت به آنتیبیوتیک که یکی از دلهرهآورترین پدیدههای مربوط به درمان در سالهای گذشته است، هشدار دادهاند. در یکی از شبکههای اجتماعی، دکتر کیهان محمدی، متخصص داروسازی بالینی دانشکده داروسازی دانشگاه علوم پزشکی تهران میگوید: «در عصر جدید که مقاومت در برابر آنتیبیوتیک مطرح است، استفاده از آنتیبیوتیکها به صورت خودسرانه عوارض جدی دارد. البته استفاده خودسرانه از داروها صرفاً مربوط به این گروه از داروها نیست، موضوع به طیف وسیعی از داروها برمیگردد، مثل بیمارانی که دیابت دارند و به صورت خوددرمانی یکسری از داروها را استفاده میکنند یا به واسطه آشنایان یا بر اساس تجربه قبلی خود سراغ یکسری دارو میروند یا کسانی که دچار عفونتهای سطحی هستند و بلافاصله آنتیبیوتیکهای قوی مصرف میکنند، در صورتی که درصد زیادی از عفونتها واقعاً نیاز به استفاده از آنتیبیوتیک ندارد. در عمده مواردی که علائمی مثل سردرد، آبریزش بینی، گلودرد و عطسه وجود دارد که علائم سرماخوردگی ویروسی است، نیازی به دریافت آنتیبیوتیک نیست.»
این پزشک در اظهارات خود به نکته مهمی اشاره میکند: اینکه افراد نمیتوانند به صرف اینکه بیماری مشابهی یا فردی در خانواده یا فامیل خود دارند، به صرف اینکه خودشان حدس میزنند دچار همان نوع بیماری هستند، از داروهای آن فرد استفاده کنند. افرادی که بیماریهای مزمن دارند، مثلاً فشار خون بالا دارند یا پدر یا مادر یا خالهشان داروهایی را مصرف میکنند، نباید دقیقاً از همان داروها استفاده کنند. تشخیص اینکه هر فردی چه دارویی استفاده کند، چه دارویی مناسبترین است و به چه میزان باید استفاده شود، به عهده کادر درمان است که بر اساس شرایط بالینی بیمار، وضعیت کلیوی، عملکرد کبدی، وضعیت لایف استایل و حتی شرایط آب و هوایی، داروی مناسب را انتخاب کنند. به عنوان مثال، کسی که در تهران زندگی میکند، انتخاب داروی فشار خون او یا فردی که در جنوب زندگی میکند ممکن است متفاوت باشد؛ بنابراین خوددرمانی در مورد هیچ کدام از داروها توصیه نمیشود، حتی درباره داروهای OTC یا داروهایی که بدون ارائه نسخه میتوان از داروخانه تهیه کرد نیز توصیه میشود دست کم با مشورت داروخانه و دکتر داروساز باشد.
سرچهای اینترنتی ارزش علمی ندارد.
اما چالش خوددرمانی دیگری که در سالهای گذشته گسترش پیدا کرده، اتکا به سرچهای اینترنتی در پروسه درمان است. گوگل در سالهای اخیر عملاً به یک دستیار پزشکی تبدیل شده و خیلی از افراد با ظهور اولین علائم و نشانههای مربوط به بیماری، از گوگل به عنوان راهنما استفاده میکنند. در یکی، دو سال گذشته و همزمان با گسترش پلتفرمهای مربوط به هوشمصنوعی که امکان ارتباطهای زندهتر و گستردهتر را فراهم کرده، بسیاری از افراد از پلتفرمهایی مثل چتجیبیتی به عنوان دستیار پزشکی خوددرمانی استفاده میکنند، در حالی که کارشناسان بارها هشدار دادهاند سرچهای مربوط به گوگل و هم مکالمات با چت جیبیتی نمیتواند به عنوان تکیهگاه علمی در راهنمایی بیمار عمل کند.
دکتر نسترن گودرزی، متخصص بیماریهای دهان، فک و صورت، در مصاحبهای که در پلتفرم آپارات منتشر کرده، به نکته جالبی در این باره اشاره میکند که شاید کمتر به آن توجه شده است: «علاوه بر اینکه سرچهای اینترنتی مربوط به درمان ارزش علمی بالایی ندارد و معمولاً افراد را به ناامیدکنندهترین نتایج سوق میدهند، حتی وقتی اطلاعات از زبان چهرههای مشهور پزشکی بیان میشود، مطلبی که عنوان میشود بیشتر جنبه تبلیغاتی دارد؛ هدف این است که بیمار نگران شود. مثلاً یک بیمار با دلهره و استرس سراغ ما میآید و میگوید من فلان موضوع را در اینترنت دیدهام و متوجه شدهام که من این بیماری خطرناک را دارم. او میگوید درباره بیماری من چنین مطلبی عنوان شده، در صورتی که مطالب عموماً بزرگنمایی شده است. مثلاً یکی از بیماریهایی که در گرایش و تخصص ما سرچ میکنند، ابتلا به «لیکن پلان» دهانی است. بیمار در فضای مجازی این کلمه را آن هم به فارسی سرچ میکند و به واسطه متونی که با سرچ در اختیار او قرار میگیرد، این موضوع به او القا میشود که لیکن پلان مساوی با سرطان دهان است، در صورتی که این طور نیست؛ لیکن پلان اغلب اوقات خوشخیم است و حتی در اغلب موارد نیاز به نمونهبرداری ندارد. در برخی سرچها میگویند لیکن پلان درمان ندارد، در صورتی که این طور نیست و ما میتوانیم با مداخلات پزشکی، علائم التهابی را از بین ببریم.»
به نظر میرسد تا زمانی که نظام درمانی کشور و سازوکارهای بیمه خدمات درمانی به گونهای طراحی نشود که سهم بیماران در پرداخت هزینههای مربوط به بیماری کاهش پیدا کند و از سوی دیگر نظام اقتصادی کشور به گونهای پیش برود که سرانه درآمد خانوارهای ایرانی سالبهسال کاهش پیدا کند، خوددرمانی و تنزل جایگاه داروخانهها به عنوان فروشنده داروهای بدون نسخه، به عنوان راه فریبنده کاهش هزینهها در دهکهای پایین درآمدی در نظر گرفته خواهد شد، اما چه کسی است که با اندکی عمیقتر شدن به این نتیجه نرسد که عوارض این خوددرمانیها هم اکنون و در آینده چه هزینههای سنگین اقتصادی و گاه جبرانناپذیری را در بازگشت به سلامتی بر دوش خانوادهها و جامعه خواهد گذاشت.
