مديريت منابع يا كمبود منابع؟ اين سؤالي است كه همواره در برابر چالش‌هاي مالي طرح تحول سلامت قرار مي‌گيرد. شايد بر همين اساس تلاش‌هاي وزارت بهداشت براي انتقال بيمه سلامت به زيرمجموعه خود شكل گرفت تا بتواند بهتر دخل و خرجش را جور كند. براي مديريت اين سازمان هم مهندس طاهر موهبتي انتخاب شد؛تنها كسي كه تجربه معاونت در دوران سه وزير اخير سلامت را در كارنامه خود دارد و پس از پيوستن سازمان بيمه سلامت به وزارت بهداشت سكانداري اين سازمان را در حالي به عهده گرفت كه بدهي 9 هزار ميليارد توماني روي دستش مانده بود.
اين بدهي و كاهش بودجه 3 تا 4 درصدي بيمه سلامت براي سال پيش رو اما مديريت منابع را از راه‌هاي مختلف ضروري مي‌كند؛ مديريت منابعي كه سال گذشته با افزايش فرانشيز بستري كليد خورده بود. محدوديت ارائه خدمت به بيمه‌شدگان رايگان سلامت در مراكز دولتي و دانشگاهي و آزمون استحقاق‌سنجي براي تعيين تكليف رايگان بودن يا نبودن بيمه سلامت براي بيمه‌شدگان از اقداماتي است كه در دوران مديريت موهبتي انجام شده است. حذف همپوشاني‌هاي بيمه‌اي و تعيين سقف براي ارائه خدمات بر اساس گايد لاين‌هايي كه قرار است تدوين شود هم برنامه‌هاي آتي بيمه سلامت براي مديريت منابع و ارائه خدمات در سال جاري است كه بخشي از آن نظير حذف همپوشاني‌ها آغاز شده و بخشي ديگر بر بستر گسترش الكترونيكي شدن فرآيندها در اين سازمان برنامه‌هايي است كه سازمان بيمه سلامت اجرايشان را براي سال جاري پيگيري مي‌كند. به بيان ديگر مي‌توان گفت قرار است تحولي در بيمه سلامت رخ دهد؛ تحولي كه براي ادامه طرح تحول سلامت ضروري به نظر مي‌رسد.
با سؤالاتي از جنس جدي‌ترين انتقادات طرح تحول، پيگيري ماجراي محقق نشده تجميع بيمه‌ها و چالش‌هاي برنامه‌هاي بيمه سلامت براي سال جاري به سراغ مهندس طاهر موهبتي رفتيم؛گفت‌وگويي كه حاصل آن را در ادامه مي‌خوانيد.
در حالي كه تكليف قانون برنامه پنجم توسعه تجميع بيمه‌ها و ارائه خدمات يكسان به تمام بيمه‌شده‌ها بود اما نه تنها اين محقق نشد بلكه سازمان بيمه سلامت هم سربرآورد. چه شد سازمان بيمه سلامت به اين شكل و شمايل به بيمه‌هاي درمان اضافه شد؟
در برنامه پنجم تجميع بيمه‌ها آمده بود اما تكليف نبود بلكه اينگونه ذكر شده بود كه به دولت اجازه داده مي‌شود. در حال حاضر 21 صندوق بيمه وجود دارد كه هر صندوق وابسته به يك وزارتخانه است و در نهايت انباشت منابع صورت نگرفت. از سوي ديگر اصلي‌ترين صندوق ما تأمين اجتماعي است كه درباره اين صندوق در قانون ابهام ايجاد شده است. به دليل سيستم‌هاي كارگري و حساسيت‌هايي كه روي آن بود عملاً باعث شد اين اتفاق نيفتد اما به طور كلي از ادغام صندوق‌ها ما به دنبال انباشت منابع هستيم كه بتوانيم خريدار واحد ايجاد كنيم چون قانون عدد بزرگ حاكم مي‌شود اما من معتقدم ما الان قانون عدد بزرگ را داريم و در صندوق بيمه سلامت 40 ميليون نفر جمعيت كشور را پوشش داده‌ايم. گرچه ايده‌آل ما تجميع بود و اميدواريم بشود و با حكم مندرج در اساس نامه همكاري شود. البته گام‌هايي هم در قانون برداشته شده است، مثل استحقاق‌سنجي. تمامي بخش‌هاي دولتي و غيردولتي مكلفند در هنگام دريافت خدمت از پايگاه ما استحقاق‌سنجي كنند كه اين خودش نزديك كردن صندوق‌هاي بيمه‌اي به يكديگر است و تا شش ماه اول بايد استحقاق‌سنجي مستقر شود.
پس در برنامه ششم تكليف تجميع بيمه‌ها از دوش دولت برداشته شده است؟
بله، در برنامه ششم اين مسئله نيامده اما چون در اساسنامه آمده قابل پيگيري است.
اما يكي از اهداف ذكر شده براي تجميع بيمه‌ها ارائه خدمات يكنواخت به بيمه شده‌هاست و اينكه بنا به تعبيري افراد بر سر سفره‌هاي رنگارنگ ننشينند و هر كدام از خدماتي با سطوح و فرانشيز مختلف برخوردار نباشند. اما در حال حاضر بيمه سلامت ايرانيان از صندوق‌هايي تجميع شده كه برخي براي دريافت خدمت تنها محدود به مراجعه به مراكز دولتي شده‌اند. به نظر شما اين همان تبعيض در دريافت خدمات نيست؟
در خدمات هيچ فرقي نمي‌كند، در مراجعه به كجا فرق مي‌كند و كسي كه بيمه رايگان است به دليل نداشتن توان مالي بيمه شده است و وقتي به بخش خصوصي مي‌رود مابه‌التفاوت بخش دولتي را خودش پرداخت مي‌كند چون بيمه سلامت تعرفه بخش دولتي را در بخش خصوصي هم مي‌پردازد. به طور مثال براي سه شب 3ميليون هزينه پرداخت مي‌شود. نكته هم در اين است كه 3 ميليون هزينه 150 ماه سرانه بيمه سلامت 20 هزار توماني كه با 50 درصد يارانه محاسبه شده است و بديهي است كسي كه مي‌تواند اين هزينه را پرداخت كند قادر خواهد بود هزینه ماهانه 20 هزار تومان بیمه‌اش را هم بپردازد. ضمناً اين قانون است كه در بودجه سال 96 بود و براي سال آينده هم هست ولي در بسته خدمت هيچ تغييري نيست. حالا اگر قرار است كسي از مركز ديگري خدمت را دريافت كند بيايد 20 هزار تومان يا 40 هزار تومان حق بيمه‌اش را بدهد و به مركز ديگري مراجعه كند. در نهايت بسته خدمتي تغييري نمي‌كند و چه در مركز دولتي و چه در مركز خصوصي يكي است. فقط مركز ارائه‌دهنده خدمت متفاوت است و فردي كه توانايي پرداخت مابه‌التفاوت بخش خصوصي و دولتي را دارد، طبعاً مي‌تواند سرانه 20 تا 40 هزار توماني را پرداخت كند.
بسته خدمت شايد يكي باشد اما طبعاً كيفيت ارائه اين بسته در يك بيمارستان خصوصي مجهز با يك بيمارستان دولتي و دانشگاهي يكسان نيست. شما اينطور فكر نمي‌كنيد؟
در تكنيك و فني همچنين تجهيزات، بيمارستان‌هاي دولتي بسيار قوي‌ترند. تنها هتلينگ بيمارستان‌هاي دولتي نسبت به بخش خصوصي متفاوت است كه خب دريافتي بيشتري هم دارند. با فراهم شدن 24هزار تخت بيمارستاني، سطح دسترسي گسترده‌تري هم فراهم شده است. خيلي جاها قبلاً بيمارستان نبود اما حالا هست. به طور مثال مشکل ما فقط در بحث مسائل مالي نبود بيمار سراواني ممكن بود پولش را داشته باشد اما مراكز درماني و متخصص در آنجا نبود ولي طرح تحول آمد اين كار را انجام داد.
اصلي‌ترين ايرادي كه به طرح تحول وارد است و به تعبيري موجب انباشت بدهي براي شما و تأمين اجتماعي شده گام سوم طرح تحول و اصلاح كتاب ارزشگذاري نسبي تعرفه‌هاست. شما چه پاسخي به اين انتقاد داريد؟
طرح تحول 11 بسته بود كه 9 بسته‌اش در اختيار وزارت بهداشت بود و دو بسته‌اش در اختيار وزارت رفاه؛ اتفاقاً اين دو بسته يكي تعرفه و ديگري بيمه رايگان بود. منابع هم به خاطر اين دو پروژه كم آمده و متولي تعرفه وزارت بهداشت نبوده است. متولي تعرفه، شوراي عالي بيمه است كه وزارت رفاه در اين شورا سه رأي داشت و دبيرخانه‌اش هم در وزارت رفاه بود. طبيعتاً انتظار مي‌رفت اگر بيمه‌ها پولش را ندارند تعرفه‌ها را تأييد نكنند، در حالي كه اين تعرفه‌ها از سوي بيمه‌ها تأييد شده و بيمه‌ها اين را صورتجلسه كرده‌اند بعد سازمان برنامه و بودجه آن‌را تأييد كرده و بعد به هيئت دولت رفته و با تأييد آنها ابلاغ شده است.
اما 9 بسته‌اي كه در دست وزارت بهداشت بود یک نمونه‌اش كاهش فرانشيزها بوده است كه محقق شد و از 38 درصد به 5 درصد و 10 درصد براي بيمه روستايي و شهري رسيد.
ولي امسال افزايش داشت و از 3 و 6 درصد براي بيمه روستايي و شهري به 5 و 10 درصد رسيد!
درست است اما چرا؟ به دليل كمبود منابع! اگر منابع باز هم كاهش پيدا كند ممكن است فرانشيز بيشتر هم شود اما اين به مفهوم آن نيست كه اگر منابع كم است نبايد سد را مي‌ساختيم و به طرح ايرادي وارد نيست اگر منابعش تأمين نشده است.
هتلينگ را قوي كرديم، بازسازي و مقاوم‌سازي بيمارستان‌ها، استقرار پزشك در مناطق محروم و ايجاد 3 هزار خانه بهداشت از جمله كارهايي است كه نمي‌توان به آن ايرادي وارد كرد. در گذشته 50 درصد مراكز، پزشك نداشتند.
يعني بنا به تأكيد شما انتقاداتي كه امروز از سوي برخي بيمه‌ها درباره افزايش بار هزينه‌هايشان طي اجراي طرح تحول عنوان مي‌شود نوعي فرافكني است؟
حرف من اين است آنچه امروز بعضي از آقايان از آن انتقاد مي‌كنند خودشان تصويب كردند و همين تعرفه‌ها كه در اصلاح كتاب ارزشگذاري نسبي تعرفه‌ها تغيير كرد در شوراي عالي بيمه و با امضا و تأييد همين دوستان مصوب شد. در اين بين يك رأي متعلق به وزارت بهداشت بود و سه رأي در حوزه وزارت رفاه. نماينده سازمان نظام پزشكي، رئيس سازمان برنامه و نماينده كميته امداد هم در شوراي عالي بيمه حضور دارند. دبيرخانه‌اش هم در وزارت رفاه است. من درصدد ارزشگذاري نيستم و نمي‌گويم كار درست يا غلطي بوده اما صحبتم اين است كه كساني كه امروز به افزايش هزينه‌ها انتقاد مي‌كنند خودشان اين تعرفه‌ها را تصويب كرده‌اند و نبايد خود اين دوستان عليه خودشان حرف بزنند. يا بيمه رايگان را سازمان بيمه انجام داد و بايد جلويش را مي‌گرفتند تا جمعيت آن زياد نشود و زير نظر وزارت رفاه انجام شد اما حالا نوك پيكان حمله به سمت وزارت بهداشت نشانه رفته است. هر چند من به طور كلي با حمله به هيچ كس موافق نيستم. به هر حال طرحي اجرا شد و افزايش رضايت مردم را در پي داشت و حالا منابع كم آمده، خب مي‌توان آن را كوچك كرد. پس بهتر است يكديگر را محكوم نكنيم اما اگر قرار است قضاوتي صورت گيرد بايد عادلانه باشد.
پس در اين بين وزارت بهداشت بازيگر اصلي نقش افزايش بار مالي با افزايش تعرفه‌ها نبوده و از بين 9 رأي يك رأي داشته،درست است؟
بسته‌هاي خدمتي وزارت بهداشت كه بار مالي نداشته يا اگر داشته نتيجه داشته است. در حال حاضر تمام بحث‌ها حول كتاب ارزش‌هاي نسبي تعرفه‌هاست اما چه كسي اين كتاب را تصويب كرده است؟ شوراي عالي بيمه و وزارت بهداشت تنها يك نماينده در اين شورا داشته و وزارت رفاه سه نماينده و اينكه آيا تصميم نادرستي گرفته شده و اصلاح تعرفه‌ها بايد انجام مي‌شد يا خير بحث ديگري است كه به نظر من ممكن است اين تصميم در زمان خودش تصميم خوبي بوده باشد به هر حال سازمان برنامه و دولت آن را تأييد كرده است. در كل طرح خوب بوده و بايد كمك كرد اشكالات آن برطرف شود.
اين اشكالات از نگاه شما چيست؟
به طور نمونه من مي‌گويم نبايد اين همه بيمه شده رايگان داشته باشيم و رسانه‌ها بايد براي شناسايي نيازمندان واقعي به كمك ما بيايند تا بيمه رايگان به كساني كه واقعاً حقشان است برسد.
يكي از خوبي‌هاي طرح تحول اين است كه خودش مي‌خواهد خودش را اصلاح كند. ما بايد بسته را كوچك كنيم.
چه راهكارهاي ديگري جز كوچك كردن بسته‌هاي خدمت براي مديريت منابع و ادامه طرح تحول مي‌توان در نظر گرفت؟
ما اصلاً نمي‌خواهيم بسته را كوچك كنيم. ما اولويتمان اين است كه بياييم بيمه رايگان همه را حذف و به افراد بيمه بي‌بضاعت محدود كنيم.
ولي آقاي وزير چند بار از كوچك شدن بسته‌هاي خدماتي صحبت كرده‌اند.
خير. ما اولويتمان اين نيست. اين ديگر نهايتش است و اگر مجبور شويم اين كار را مي‌كنيم. در حال حاضر با كميته امداد 40ميليون نفر بيمه شده رايگان داريم. اگر اينها پولشان را بدهند منابع قابل توجهي تأمين مي‌شود.
يكي از بحث‌هاي هميشگي در حوزه بيمه وجود چند ميليون نفر، دو يا چند دفترچه‌اي و در مقابل چند ميليون نفر افراد فاقد پوشش بيمه‌اي است. طبيعتاً اين همپوشاني مشكلاتي را به‌وجود مي‌آورد و مي‌تواند موجب اتلاف منابع شود. براي رفع اين همپوشاني چه برنامه‌اي داريد؟
به دنبال حكمي كه در بودجه سال ۹۷ در مجلس شوراي اسلامي تصويب شد، طرح استحقاق سنجي و حذف دفترچه‌ها در چهار استان مازندران، فارس، البرز و كرمان و شامل ۱۰۵ بيمارستان‌اجرا شد. يك ميليون بيمه شده تاكنون در طرح همپوشاني حذف شده‌اند.
آخرين بررسي كه در اين زمينه انجام شد، همپوشاني با بيمه نيروهاي مسلح بود. بيمه سلامت با اين بيمه ۲۶۰هزار همپوشاني دارد كه ۱۶۰هزار مورد آن مربوط به سربازان است كه تحت پوشش نيروهاي مسلح هستند. اگرچه اين برنامه در سال ۹۷ به موجب قانون اجرايي مي‌شود اما در همين مدت تلاش كرديم با مراوداتي كه با بيمه نيروهاي مسلح داشتيم به بيمه‌شدگان اعلام نمايند نسبت به حذف اين همپوشاني اقدام كنند. علاوه بر آن بايد از ايجاد همپوشاني جديد خودداري كنيم. به همين منظور علاوه بر كنترل اين موضوع در صدور اوليه دفترچه، در زمان تمديد آن نيز اين همپوشاني كنترل خواهد شد.
همپوشاني سازمان بيمه سلامت با سازمان تأمين اجتماعي ۳ ميليون و ۷۰۰ هزار مورد است. براي رفع اين همپوشاني از دو روش استفاده مي‌كنيم؛ يكي خودداري از ايجاد همپوشاني جديد و ديگري خودداري از تمديد دفترچه بيمه‌اي كه داراي همپوشاني است. با تدابيري كه از طريق سامانه انجام شده هم در زمان صدور دفترچه جديد و هم در زمان تمديد نسبت به رفع همپوشاني اقدام مي‌كنيم.
شما معتقديد بسياري از بيمه‌شدگان رايگان توانايي پرداخت حق بيمه خود را داشته‌اند. براي آينده چه برنامه‌اي داريد؟ آيا از اين به بعد كساني كه مي‌خواهند خود را بيمه كنند بايد هزينه بپردازند؟
برابر قانون تمامي بخش‌هاي ارائه‌دهنده خدمت در حوزه سلامت اعم از دولتي، خصوصي و غيردولتي مكلف شدند در زمان ارائه خدمت از پايگاه بيمه‌شدگان سازمان بيمه سلامت ايران استحقاق‌سنجي كنند. اين موضوع به مديريت هزينه و حذف دفترچه در بيمارستان‌هاي دولتي كمك قابل توجهي خواهد كرد. طرح استحقاق‌سنجي در بخش بستري اجرايي مي‌شود و اعلام كرده‌ايم ساير دانشگاه‌ها و ادارات بيمه سلامت استاني كه تمايل داشته باشند مي‌توانند اين برنامه را اجرا كنند. هدف نهايي اين برنامه دريافت خدمت از طريق استحقاق سنجي و پايگاه بيمه سلامت در تمام مراكز تشخيصي و درماني خصوصي و دولتي است.
پيش‌بيني شده است اگر مشكلي در اجراي اين طرح پيش نيايد، تا پايان شش ماهه اول سال ۹۷ تمام بيمارستان‌هاي دولتي با همكاري وزارت بهداشت دفترچه را در بخش بستري حذف كنند. گام بعدي نيز اجراي برنامه در بخش سرپايي است. البته اين موضوع مشكلات خاص خود را دارد و همكاري پزشكان را مي‌طلبد.
در حال حاضر اوضاع منابع و بدهي‌هاي شما چگونه است؟
در نيمه دوم سال گذشته با چالش جدي منابع مالي مواجه شديم؛ به طوري كه مطالبات دانشگاه‌هاي علوم پزشكي با۱۲ و داروخانه‌ها تا ۱۰ ماه تأخير مواجه بودند كه با همت و برنامه‌ريزي دقيق و دريافتي‌هاي صورت گرفته، امروز بدهي دانشگاه‌ها به چهار،پنج ماه رسيده است. داروخانه‌ها در وضعيت خوبي قرار گرفته و فقط يك ماه ونيم از اين سازمان مطالبه دارند. بدهي پاراكلينيك‌ها هم اكنون به مردادماه رسيده است و پنج ماه مطالبه دارند. پرداخت مطالبات در شش ماهه نخست سال گذشته ۲ هزار و ۴۸۰ ميليارد تومان و در شش ماهه دوم به ۹ هزار و ۴۰۰ ميليارد تومان افزايش يافت.
ماجراي تعيين سقف براي خدمات چيست؟
مهم‌ترين اقدام اين سازمان رعايت سقف اعتبارات است. ايجاد سقف براي اعتبارات هرچند تبعات و مشكلاتي دارد، ولي بايد نهادينه و اجرايي شود.
اولين بار وزير بهداشت اين موضوع را مطرح كردند و حالا هم اخبار و بخشنامه‌هاي آن جسته و گريخته در فضاي مجازي دست به دست مي‌شود. آيا اين تعيين سقف تبعات ناخوشايندي بر سلامت مردم نخواهد داشت؟
طي سال‌هاي گذشته اعتبارات اين سازمان مثلاً اگر ۱۰ هزار ميليارد تومان بود در عمل هزينه خريد خدمات انجام شده بسيار بيشتر بود كه مشكلات عديده‌اي را فراهم ساخت.
بايد توجه داشت كه اگر بيشتر از بودجه سازمان هزينه كنيم، تخلف محسوب مي‌شود. ما براي اينكه تكليف خود را به درستي انجام دهيم، نياز به گايدلاين و پروتكل درماني داريم تا براساس آن خريد راهبردي خدمات را انجام دهيم.
با توجه به محدوديت‌هايي كه وجود دارد بايد خريد راهبردي رعايت شود. مسلماً اگر منابع وجود داشت با تمام مراكز و مطب‌هايي كه مورد تأييد وزارت بهداشت و نظام پزشكي است، قرارداد امضا مي‌كرديم ولي با توجه به شرايط موجود، بايد منابع را مديريت كنيم يعني از چه كسي ، براي چه كسي ، با چه مشخصاتي و چه قيمتي بايد خريد خدمت صورت گيرد.
براي تدوين شيوه‌نامه اجراي پروتكل‌ها لازم است. طي همفكري مديران كل استاني با كارشناسان، انجمن‌هاي علمي و دانشگاه‌ها، اولويت‌ها مشخص شود تا براساس نيازهاي هر استان، شيوه‌نامه اجراي پروتكل‌ها تدوين شود.
البته مديریت هزينه به سهولت محقق نمي‌شود. براي اجراي مديريت هزينه‌ها ابتدا با دانشگاه‌هاي علوم پزشكي كه بزرگ‌ترين توليدكنندگان درمان كشور هستند، هماهنگ شده و استان‌ها نيز توجيه شدند.
